Zettmanns Weblog

Das Bundesverfassungsgericht hat in einer wichtigen Entscheidung die Verfassungsbeschwerde der privaten Krankenversicherer gegen das letzte Gesundheitsreformgesetz im wesentlichen abgewiesen:

(Zitat BVerfG)
1. Die Einführung des Basistarifs durch die Gesundheitsreform 2007 zur Sicherstellung eines lebenslangen, umfassenden Schutzes der Mitglieder der privaten Krankenversicherung ist verfassungsgemäß.

2. Der Gesetzgeber durfte zur Erleichterung des Versicherungswechsels und zur Verbesserung des Wettbewerbs in der privaten Krankenversicherung die teilweise Portabilität der Alterungsrückstellungen vorsehen.

3. Die Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenkasse darf auf ein dreijähriges Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze ausgedehnt werden.

4. Den Gesetzgeber trifft eine Beobachtungspflicht im Hinblick auf die Folgen der Reform für die Versicherungsunternehmen und die bei Ihnen Versicherten.

Das Urteil ist interessant, denn es schreibt den PKVen in die Bücher, dass ihr Geschäftsmodell nicht nur für die gesunden Versicherten ist, denen Sie Zugang zu ihrem System gewähren (via Risikoprüfung). Mit dem Basistarif entfällt die Risikoprüfung als Schutzwall gegen eventuell teurere, weil bereits kranke Versicherte. Die PKV darf sich also vor der Verantwortung gegenüber diesen Leuten nicht drücken.

Nun melden sich die Krankenkassen zu Wort, um die Absicht der Regierung zu kritisieren, die Kassen zu zwingen, hausärztliche Versorgung anzubieten, Fristen dafür zu setzen und den Kassen bestimmte Vertragspartner (Hausarztverbände) dafür aufzunötigen.

Den Anfang macht der Verband der Ersatzkassen, Dachorganisation so großer Läden wie Barmer, DAK und Techniker-Krankenkasse: Hausärztliche Versorgung mit Augenmaß stärken, Wahlgeschenke an Hausärzte belasten Versicherte.

Dabei wiederholt der Verband die bekannten Argumente: zu teuer, ohne Nutzen, die Qualität der Versorgung würde sich nicht verbessern. Am Ende müssten die Patienten teure Geschenke für die Hausärzte bezahlen. Das ist ziemlich unverfroren, denn es wäre eben die Aufgabe der Kassen, die Verträge so zu gestalten, dass die Versorgung der Patienten sich verbessern würde.

Ein Eindruck aus den letzten Jahren bleibt: Das Selbstverständnis der Krankenkassen sollte sich wandeln. Aus Beitragsverwaltern sollten – angestoßen durch politische Entscheidungen – Gestalter auf dem Gesundheitsmarkt werden. Aus Behördenapparaten sollten unternehmerisch agierende Organisationen werden. Doch mit diesem Systemwandel sind einige Kassen offenbar heillos überfordert. Es braucht wohl noch ein paar Jahre bis die Kassen tatsächlich begreifen, welche Chancen sie haben, die Versorgung ihrer Patienten deutlich zu verbessern.

Solche Abwehrschlachten wie die gegen die hausärztliche Versorgung sind Nachbeben aus einer untergegangenen Patienten-Verwaltungsepoche, die allerdings noch lange wirksam sein können.

Heute berichtet die Süddeutsche Zeitung, die Koalition aus SPD und CDU werde endlich bei den Verträgen zur Hausarztzentrierten Versorgung aktiv.

Zur Erinnerung: Seit 01.04.2007 besteht eine Pflicht der Gesetzlichen Krankenkassen, ihren Versicherten Hausarztzentrierte Versorgung anzubieten. Nur wenige Kassen sind dieser Pflicht bisher nachgekommen.

Ich habe wegen dieser Frage mit den Kundentelefonen verschiedener Krankenkassen gesprochen, um nach meinen Möglichkeiten zu fragen, hausärztliche Versorgung angeboten zu bekommen. Die Antworten bewegten sich zwischen lächerlich und plausibel, wirkten aber wie aufeinander abgestimmt, als hätten die Kassen Sprachregelungen getroffen.

1. Der Gesetzgeber habe ja nicht ins Gesetz hineingeschrieben, bis wann die Krankenkassen die Pflicht erfüllen müssten, ihren Versicherten Hausarztmodelle anzubieten. Dem soll jetzt ein Riegel vorgeschoben und ein verbindliches Datum entgegengesetzt werden: 30.06.2009.

2. Es gäbe keinerlei Belege, dass die Versorgung sich durch Hausarztmodelle verbessern würde. Vielmehr wäre diese Angebote mit höheren Kosten für die Kassen verbunden. Diesem Argument habe ich mich schon hier gewidmet. Wer die Hausarztmodell nicht will, führt sie mit großem Widerstand ein, ändert nichts an den Rahmenbedingungen der Versorgung, vergütet die zusätzlichen Leistungen der Hausärzte kaum und redet sie öffentlich so schlecht wie DAK-Chef Rebscher.

Auch fragwürdige Vertragsgestaltung wie bei der Barmer Ersatzkasse, deren Hausarztmodell vom Bundessozialgericht ausgebremst wurde, trägt dazu bei, den Ruf der hausärztlichen Versorgung in der Öffentlichkeit zu beschädigen. Deswegen laufen die Verträge nun aus.

3. Wir sind eine überregional tätige Kasse. Wir bieten unseren Kunden hausärztliche Versorgung an, leider nur nicht in ihrer Region. Nun ja…

Rühmliche, mutige Ausnahme in dieser Misere ist gegenwärtig ein Verbund aus AOK-Baden-Württemberg, dem Ärzteverband Medi und dem Hausärzteverband Ba-Wü. Deren Hausarztmodell startete am 01.07.08 mit der Einschreibung von Patienten. Hier werden neue Wege in Vergütung und Angebot an die Patienten beschritten.

Die Frage, ob die Kassenbeiträge zum Ende des Jahres 2008 deutlich steigen, habe ich schon Anfang des Jahres mit einem deutlichen “selbstverständlich” beantwortet.

Das Institut für Gesundheitsökonomik in München errechnete zu Beginn des Jahres für die arbeitgebernahe Initiative Neue Soziale Marktwirtschaft einen Beitragssatz von 15,5%. Herr Lauterbach und seine Experten sehen den Beitrag zwischen 15 und 15,4%.

Am kommenden Montag steht in den Wirtschaftsmeldungen des SPIEGEL (S. 60) die vermeintliche Exklusiv-Nachricht, die AOK sähe den zukünftigen einheitlichen Beitragssatz bei 15,6%. Wie hat es die AOK geschafft, die SPIEGEL-Leute von der Exklusivität dieser Meldung zu überzeugen?

Denn es reicht, ein paar Minuten die Zahlen auf der Seite des Deutschen Ärzteblattes zusammen zu suchen, und ich weiß, um wie viele Zehntelprozentpunkte der Kassenbeitrag steigen muss, damit alle Finanzzusagen auch erfüllt werden können: 2,5 Milliarden Euro für ambulant tätige Ärzte, 1,5 Milliarden für die Krankenhäuser, 1,5 Milliarden für Mehrausgaben bei Arzneimitteln – und schon bin ich bei fünfeinhalb Milliarden. Macht allein schon 0,55%, denn jede Milliarde steht für ein Zehntel Beitragssatzpunkt.

Berechne ich Risiken ein, kalkuliere ich eine Schwankungsreserve, die für den Fonds vorgesehen ist, steigt der Milliardenbedarf weiter. Ziehe ich ein paar Milliarden Mehreinnahmen der Kassen ab, weil es mehr sozialversicherungspflichtig Beschäftigte gibt und die letzten Lohnrunden einige Erhöhungen gebracht haben, kann ich problemlos von 0,7% notwendiger Beitragssatzsteigerung ausgehen. Und ich lande bei der Zahl der AOK: 15,6%, ausgehend von gegenwärtig Beitragsdurchschnitt von 14,9%.

Soviel dazu, wie Meldungen mit Nachrichtenwert entstehen. Die AOK wird sich freuen, dass sie exklusiv im SPIEGEL erwähnt wird.

Wenn die politisch Verantwortlichen im November den neuen einheitlichen Beitragssatz unters Volk bringen, werden sie vor allem daran zu denken haben, dass die Krankenkassen nicht unterfinanziert in den Gesundheitsfonds starten. Lieber den Versicherten und den Arbeitgebern erneut mehr Geld aus der Tasche ziehen und im Wahljahr Ruhe haben, als wirklich eine Reform der Strukturen und Abläufe und der Finanzierung des Systems zu wagen, welche die halbe Republik auf die Barrikaden brächte. Auf diese Weise steigen die Kassenbeiträge bereits seit 30 Jahren unerbittlich – allen bisherigen Gesundheitsreformen zum Trotz.

Kaum zu glauben, wie schnell sich die Dinge manchmal entwickeln. Hätte Karl Lauterbach wieder einmal gefordert, die private Krankenversicherung (PKV) abzuschaffen, wäre das für keinen Redakteur eine Nachricht gewesen.

Da diesmal die Versicherungskonzerne Allianz, Axa und Co., also Teile der privat organisierten Versicherungswirtschaft selber mit solchen Ideen in Verbindung gebracht werden, überschlagen sich die Reaktionen.

Die SPD freut sich, die Grünen begrüßen, die Union sieht sich “friendly fire” ausgesetzt – ausgerechnet die Privatversicherer wollen eine Einheitsversicherung! Die Bundesärztekammer distanziert sich, die gesetzlichen Krankenkassen lehnen es ab. Und die Versicherer? Spielen nur Reformszenarien durch: “Die Versicherer sehen sich jedoch in der Pflicht, den politischen Diskurs mit fachlichem Wissen und Rat zu unterstützen. Dazu gehört auch das interne Durchspielen möglicher Reformszenarien.”

Doch ist die PKV als System überhaupt zu retten? Schon heute arbeitet die Branche unter stark erschwerten Voraussetzungen. Die Gegner der PKV (Lauterbach und ein paar andere) haben gute Arbeit geleistet, den Unternehmen einerseits die Kunden vorzuenthalten und andererseits Pflichttarife von ihnen zu verlangen.

Zum einen dürfen seit der letzten GKV-Reform nur noch jene Angestellten in die PKV wechseln, deren Einkommen mindestens drei Jahre lang oberhalb der Versicherungspflichtgrenze liegt. Zum anderen zwingt die Politik den Unternehmen einen risiko- und altersunabhängigen Basistarif auf, der allen privat Versicherten angeboten werden muss. Der Tarif enthält alle Leistungen, die auch in der GKV als Regelleistungen erbracht werden.

Schließlich sollen die Versicherten ein Wechselrecht erhalten, bei dem sie ihr angespartes Kapitel mit in die neue Versicherung einbringen können. Dagegen bringen sich die Unternehmen gerade mit einigem Erfolg in Stellung.

Dennoch: Langfristig sieht es nicht gut aus für die private Kranken(voll)versicherung. Genausowenig gut wie für die gesetzliche Kranken(voll)versicherung. Zwei Wege bieten sich an, die finanziellen Probleme anzugehen: Verbreiterung der Einnahmebasis, Verringerung des Leistungsangebots. Das System braucht mehr Geld (aus Steuern, Kapital, Beiträgen) und muss dennoch seine Leistungen für alle beschränken.

Weil die Möglichkeiten so vielfältig geworden sind, ja, weil die Medizin in Teilen so gut geworden ist, beansprucht sie zu viele gesellschaftliche Ressourcen. Deswegen könnte es ein Weg sein, einen möglichst umfassenden Grundkatalog zu erfinden und breit gesellschaftlich zu diskutieren – und einen Katalog vorzuhalten, der zusätzlich abgesichert werden müsste (Stichwort Risiko Unfälle: Skifahren, Fußball spielen, etc.)

Die Debatte zu beginnen, dafür wäre gegenwärtig der richtige Zeitpunkt.

Die gestern angestoßene Debatte um die Zukunft der Privaten Krankenversicherung (PKV) entwickelt eine phänomenale Dynamik. Kaum reden Allianz, Axa & Co. von einer Einheitsversicherung, kommt der unvermeidliche Karl Lauterbach und begrüßt laut SPIEGEL Online die Idee zum Umbau der PKV vehement, wenn a) die PKV in den Gesundheitsfonds einzahlt und wenn b) die unterschiedlichen Arzthonorare von PKV und GKV angeglichen werden.

Die gesetzlichen Krankenversicherer zeigen sich eher reserviert bis ablehnend. So wird der Sprecher des IKK-Bundesverbandes von der Berliner Zeitung zitiert: “Das läuft darauf hinaus, dass die Konzerne für einen möglichst niedrigen Basistarif kämpfen, der vielleicht noch die Krankenhausleistungen und den Hausarztbesuch umfasst, damit sie teure Zusatzleistungen anbieten können.”

Zu einer interessanten Stellungnahme gelangt die Bundesärztekammer: “Der 111. Deutsche Ärztetag hat sich vor wenigen Wochen geschlossen gegen eine Angleichung von privater und gesetzlicher Krankenversicherung gewandt. Von den privaten Krankenversicherungsunternehmen sollten wir im Interesse unserer Patienten dieselbe Geschlossenheit erwarten dürfen. Probleme der GKV lassen sich nicht durch eine Schwächung des PKV-Systems ausgleichen. Aus Sicht der Ärzteschaft steht PKV für Eigenverantwortung, Freiberuflichkeit, Individualität der Patientenversorgung und Innovationskraft der Gesundheitswirtschaft.”

Sehr überzeugend wie die Ärzteschaft ihren Umsatzrenner “PKV” verteidigt – gegen innere Aushöhlung und Uneinigkeit.

Die Situation im Gesundheitssystem scheint günstig, um mal ein paar radikale Vorschläge unterzubringen: Die “Financial Times Deutschland” (Dienstagausgabe, leider online nicht verfügbar) berichtet, ein Arbeitspapier des Gesamtverbandes der Deutschen Versicherungswirtschaft (GDV) erwäge die Abschaffung der privaten Krankenversicherung (PKV) in ihrer jetzigen Form und plädiere für eine Grundversicherung mit Einheitsprämien unabhängig von Alter und Geschlecht.

Das Dementi des Verbandes der Privaten Krankenversicherer kam prompt.

Die Meldung ist perfekt platziert und erhält massive Aufmerksamkeit in der Öffentlichkeit. Reizvoll und diskussionswürdig ist der Vorschlag, die PKV abzuschaffen, allemal. Nur: Wie roh ist das Arbeitspapier? Gelang es zu früh an die Öffentlichkeit? Eine gezielte Indiskretion, um die Stimmung zu testen?

Wichtige Fragen bleiben offen: Wieviel Leistung umfasst die Grundversorgung? Private Zusatzversicherungen lohnen sich ja für die Versicherungswirtschaft nur, wenn viele Versicherte gezwungen sind, sie abzuschließen. Auf die Diskussion, was zur Regelleistung für alle gehört und was dazu gekauft werden muss, bin ich sehr gespannt. Und überhaupt, welche Rolle soll die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) zukünftig spielen? Sollen sie agieren wie private Versicherer, von ihrer Rolle als öffentliche Gesundheitsanbieter entkleidet? Oder soll es eine staatliche Einheitsversicherung geben?

Da der Vorschlag aus der privaten Versicherungswirtschaft selber kommt, stehen eher neue Geschäftsfelder und -modelle im Mittelpunkt, nicht so sehr die Reform eines Systems, das an seine Grenzen stößt.

Immerhin: Es wird Zeit, das System neu zu erfinden. Der Gesundheitsfonds verschiebt die Debatte darüber in eine nicht näher benannte Zukunft. Dabei müssten wir bspw. über den Leistungsumfang der GKV sprechen – und einige Dinge mehr, wie die freie Arztwahl und die Arzneimittelversorgung oder die Verzahnung von ambulanter und stationärer Medizin.

Die Barmer Ersatzkasse (BEK) lässt das vor Gericht gescheiterte Vertragsmodell zur hausarztzentrierten Versorgung zum Ende des Jahres 2008 auslaufen. Der Deutsche Hausärzteverband informierte seine Mitglieder per Rundschreiben über die bevorstehenden Veränderungen.

Die BEK beschloss auch, dass die eingeschriebenen Patienten ab dem 3. Quartal (01.07.08) die Praxisgebühr nicht mehr erlassen bekommen. Wie die Ärztezeitung berichtet, plant die Barmer allerdings eine Neuausschreibung dieser Art der Versorgung nach dem dafür vorgesehenen Paragrafen (§73b) im Sozialgesetzbuch V (SGB V).

Das Bundessozialgericht verwarf im Februar die Vertragskonstruktion der BEK, der hausärztlichen Vertragsgemeinschaft und des Apothekerverbandes. Sie erfüllte nicht die Kriterien, um die Leistungen der Hausärzte nach §140d SGB V Anschub zu finanzieren.

So scheitert ein Versuch der Beteiligten, die Gesetzeslage im SGB V kreativ zum eigenen Vorteil zu nutzen – und nährt den sowieso schlechten Ruf von Hausarztmodellen. Ob die Barmer und der Hausärzteverband mit einem neuen Versuch verloren gegangenes Vertrauen, insbesondere bei den Patienten, zurück gewinnen kann, bleibt dahingestellt.

Im Augenblick ist die Stimmung für Hausarztmodelle bzw. hausarztzentrierte Versorgung in Deutschland nicht sonderlich gut: Anfang des Jahres stellte die Bertelsmann-Stiftung die Wirkung solcher Versorgungskonzepte in Frage. Dieser Tage verweisen die großen Kassentanker DAK und TK auf die zusätzlichen Kosten, die keineswegs verbesserte Versorgungsqualität und damit den fehlenden Nutzen für die Patienten.

Auch das (hausarztnahe) AQUA-Institut hat Hausarztmodelle untersucht. Einige Ersatzkassen (bspw. TK, DAK, KKH, HMK) stellten Routinedaten aus den Jahren 2005 und 2006 zur Verfügung. AQUA teilt die allgemeine Miesepetrigkeit nicht (nützt nix, teuer, Versorgung nicht verbessert) und findet einige Hinweise, die für Hausarztmodelle sprechen: Die Ausgaben für stationäre Versorgung, Heil- und Arzneimittel waren bei Versicherten im Hausarztmodell geringer als in der Vergleichsgruppe ohne Hausarztmodell. Dem stehen allerdings die ärztlichen Betreuungspauschalen gegenüber.

Eine wirklich fundierte Entscheidung, ob Hausarztmodelle sinnvoll und nützlich sind, lässt sich aus mehreren Gründen heute noch gar nicht treffen:

Bisher werden die Modelle von den Krankenkassen so umgesetzt, das am Ende nur Mehrkosten entstehen können und nur wenig Gutes zu berichten bleibt. An der Versorgung selbst verändert sich ja nichts. Die Hausärzte bekommen nicht mehr (vergütete) Zeit, sich um die Belange der Patienten zu kümmern. Die Betreuungspauschalen sind lachhaft. Eine echte Begleitung und Führung durch das System ist auf diese Weise nicht zu bewerkstelligen.

Deswegen sind die Patienten auch nicht zufriedener. Ja, so lässt sich auch der Bertelsmann-Befund erklären, dass Patienten im Programm weniger zufrieden sind als diejenigen außerhalb des Programms: Diese Patienten haben höhere Erwartungen an die Versorgung. Da sich aber nichts ändert, sind sie unzufriedener. Hoffnung macht der innovative Vertrag zwischen der AOK-Baden-Württemberg und dem dortigen Hausärzteverband. Neue Vergütungsideen, verbesserte Versorgungsangebote, eine echte Lotsenfunktion der Ärzte.

Ich warte gespannt auf den Start am 01.07.08 und den weiteren Verlauf.

Schon lange vertrete ich die Auffassung, die freie Arztwahl von gesetzlich Versicherten solle eingeschränkt werden. Einen solchen empfindlichen Eingriff in Autonomie und Selbstbestimmungsrecht öffentlich zu fordern, steigert nicht gerade die eigene Beliebtheit. Gerade auch nicht in einem gesellschaftlichen Klima, das die Freiheitsrechte immer nur ausweiten und Fremdeingriffe (Staatsmedizin!) zurückdrängen möchte.

Deswegen werde ich in loser Reihenfolge ein paar Fragen beantworten, die in diesem Kontext unbedingt beantwortet werden müssen:

1. Ist die Einschränkung der Patientenautonomie und der Wahlfreiheit überhaupt zu rechtfertigen?

Zum Wohle des Patienten in einem intransparenten Gesundheitssystem durchaus! Aber warum?

Persönliche Freiheitsrechte sind nicht nur ein hohes Gut unserer Gesellschaft. Sie machen diese Gesellschaft überhaupt erst attraktiv. Dennoch sind Zweifel erlaubt, ob wir immer und zu jeder Zeit und in jedem gesellschaftlichen Subsystem in der Lage sind, unsere Freiheitsrechte auszuüben. An die Ausübung der Freiheitsrechte ist nämlich unbedingt gebunden, dass sich das System, in dem sie angewendet werden, offen und durchschaubar verfasst ist. Das System muss die Rahmenbedingungen liefern, um eine selbstbestimmte Entscheidung überhaupt treffen zu können. Und das ist beim Gesundheitssystem – zum Teil gewollt, zum Teil ungewollt – nicht der Fall.

Freiheitsrechte wie die freie Arztwahl führen in einem intransparenten System dazu, dass Patienten alleine gelassen werden, einsame, falsche und deswegen krankeitsverlängernde Entscheidungen treffen. Ich habe das hinsichtlich funktioneller Beschwerden bereits ausführlich belegt.

Ein viel gewichtigerer Aspekt ist jedoch die Ausgangslage eines Patienten: Die Not, der Schmerz, die Beschwerden, die dazu führen, einen Arzt in Anspruch zu nehmen. Das Gesundheitssystem ist für den Patienten in weiten Teilen intransparent und alles andere als ein Markt. Weder verfügt ein Nachfrager von Gesundheitsleistungen (Patient) über alle Informationen, noch sind die Anbieter (Ärzte) dem freien Spiel der Kräfte unterworfen (Stichworte: Sicherstellung der Versorgung, Behandlungspflicht). Darüber hinaus ist es für den Arzt aus behandlungsstrategischen Gründen (Placebo, finanzielles Eigeninteresse) häufig gar nicht wünschenswert, dem Patienten sämtliche Informationen zur Verfügung zu stellen.

Zudem handelt es sich bei der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) um ein System, das auf solidarischem Ausgleich basiert: Leute, die wenig in Anspruch nehmen, finanzieren jene, die mehr Leistung bekommen. Auch deswegen ist es sinnvoll und zwingend, den Zugang zu kontrollieren. Wer die GKV als solidarisches System will und sie auch in Zukunft will, darf Wahlfreiheit einschränken. Die Patientenautonomie wird am Ende gestärkt, denn eine intelligente, transparente Begleitung durch das System führt auch zu besser fundierten Entscheidungen.

PS.: Wer unbedingt seinen Kardiologen zu seinem Hausarzt machen möchte, der sei in dieser Wahl zukünftig nicht mehr eingeschränkt. Egal wer, einer im System sollte der erste Ansprechpartner sein.