Für eine Re-Sozialisierung der Medizin

Bernd Kalvelage
Klassenmedizin – Plädoyer für eine soziale Reformation der Heilkunst
Springer Heidelberg New York 2014

Rezension:
Wagner HO, Zimmermann T (2014). Für eine Re-Sozialisierung der Medizin. Zeitschrift für Allgemeinmedizin, 90, 12, 494-495.

„Jeder Kranke benötigt eine ‚individuelle Medizin’, die seinen sozialen Status, seine Möglichkeiten und Grenzen kennt und berücksichtigt.“

Bernd Kalvelage war 30 Jahre lang Hausarzt im Hamburger Stadtteil Wilhelmsburg, einem so genannten „sozialen Brennpunkt“. Nach all seinen Erfahrungen hält er eine Behandlung „ohne Ansehen der Person“, so wie es eigentlich zum ärztlichen Selbstverständnis gehört, für keinen guten Ausgangspunkt der Heilkunst. Die Schichtzugehörigkeit seines Patienten unberücksichtigt zu lassen, hält er vielmehr für einen (Kunst-) Fehler, der dem Medizinbetrieb gar nicht mehr auffällt.

In seinem Buch „Klassenmedizin“ begründet der Autor ausführlich, warum das so ist: Der Medizinbetrieb habe den sozialen Blick auf die PatientInnen verloren, beklagt Kalvelage. Er belegt seine These akribisch, angereichert mit vielen Beispielen aus der eigenen Praxis, gewürzt mit scharfer Kritik an dem kläglichen Zustand der ärztlichen Selbstverwaltung und der totalen Durchökonomisierung des ärztlichen Handelns. Er hält einem Versorgungssystem den Spiegel vor, das es toleriert, dass Menschen aufgrund ihrer sozialen Lage früher sterben.

Neben dem somato-psychischen Blick auch noch an die soziale Situation der PatientInnen zu denken, stellt eine große Herausforderung dar. Doch im gegenwärtigen Versorgungssystem fehlt der Platz für eine Haltung, die meist unverschuldeten Notlagen der Menschen wirklich ernst zu nehmen. Dazu kommt, dass in Nachbarschaften wie Wilhelmsburg, in denen die Menschen körperlich und seelisch belasteter, also kränker sind, oftmals weniger Ärztinnen und Ärzte praktizieren. Und das obwohl gerade dort ein höherer Erklärungs- und Begleitungsbedarf besteht, um den Menschen die beste Medizin zu Verfügung zu stellen. Die Differenz in der Lebenserwartung zwischen der höchsten und niedrigsten Einkommensgruppe beträgt in Deutschland bei Männern ca. 11 Jahre und bei Frauen 8 Jahre. Diese Diskrepanz alleine unterschiedlichen und selbst verschuldeten Lebensstilen zuzuschreiben, greife zu kurz und sei außerdem zynisch, so Kalvelage. PatientInnen werden vom medizinischen Versorgungssystem in Deutschland für ihre soziale Lage bestraft. Es gilt das alte Bonmot „If you want to improve your health, change your social class“.

Kalvelage kritisiert die Zumutungen der gut situtierten Mehrheitsgesellschaft, bestimmten Kranken und Notleidenden mehr abzuverlangen als sie leisten können: Wieso wird von PatientInnen erwartet, die Verantwortung für das eigene Wohl und Wehe zu übernehmen, wenn sie davor nie in die Lage versetzt worden sind, diese Verantwortungsübernahme zu erlernen? Warum sollten PatientInnen selbstwirksam daran glauben, es läge in ihrer Macht zu gesunden, wenn sie alltäglich dem Gefühl von Ohnmacht, Abhängigkeit und ökonomischer Deprivation ausgesetzt sind?

Begriffe wie Shared-Decision-Making, Eigenverantwortung oder Primärprävention bilden zwar die modernen Trends der Fitness-Gesellschaft und deren Interessen ab, aber sie ignorieren, wie viele PatientInnen dabei auf der Strecke bleiben – im wahrsten Sinne des Wortes. Menschen in Not werden bewusst Ressourcen verweigert und ein abgehobener gesellschaftlicher Diskurs fordert mit „intellektuell beschlagener Oberschichtenbrille“ zur Erziehung der Unterschichten auf.

Wenn all das so ist, was bedeutet das für die hausärztliche Tätigkeit?

Der rote Faden des Buches ist die Einforderung einer bestimmten (haus)-ärztlichen Haltung: „Handle in deinem Verantwortungsbereich so, dass du mit dem Einsatz all deiner Ressourcen immer beim jeweils Letzten beginnst, bei dem es sich am wenigsten lohnt.“ Dieser Satz von Klaus Dörner ist auch für Kalvelage sein „kategorischer Imperativ“. Dabei erkennt er wie Dörner zunächst an, dass es sich dabei um eine Art kalkulierte Überforderung handelt. Der Handlungsmaxime dennoch zu folgen, bringt den handelnden Arzt klar in Stellung dagegen, die Schwächsten auszugrenzen. Mehr noch, die Haltung ist eine Kampfansage an die Ökonomisierung ärztlichen Handelns wie überhaupt des Sozialen.

Kalvelage will soziale Barrieren und Benachteiligungen überwinden. Das ist sein leidenschaftlicher Appell an uns Hausärztinnen und Hausärzte. Er möchte, dass wir uns dafür einsetzen, die Medizin vom Letzten her zu sehen. – Und das sei nicht nur als eine Bürde dem einzelnen Arzt im Sprechzimmer auferlegt, vielmehr müsse das gesamte Konzept medizinischer Versorgung dem Rechnung tragen, Klassenmedizin eben.

Als ein typisches Beispiel führt der Autor die Leitlinien an, die nach wie vor auf eine ausschließlich rationale Steuerung von Menschen setzen. Wo finden wir Hinweise auf die schichtabhängige Umsetzbarkeit von Therapiezielen, auf eine notwendige Orientierung an den Möglichkeiten eines Patienten, der in seinem ganzen Leben so etwas wie Selbstwirksamkeit kaum erfahren hat, auf verkürzte Lebenserwartung, weil eben Zugangshürden unüberwindbar geworden sind? Wo finden wir Ermunterung zur partizipativen Entscheidungsfindung, die Therapiewiderstände berücksichtigt und sich mit kleinen, bescheidenen Therapiezielen zufrieden gibt?

Er fordert Freiraum für eine so verstandene ärztliche Tätigkeit und sieht unsere Gesellschaft auf der schiefen Ebene, weil sie dabei ist, die Kontrolle über die Heilkunde zu verlieren – und sie an Ökonomen und Verwaltungsbürokraten abzugeben. Er möchte die Ärzteschaft wieder für ihren Kernauftrag sensibilisieren und sieht die HausärztInnen in besonderer Weise gefordert, da nur sie sich über die Beziehung zu ihren PatientInnen definieren. HausärztInnen erleben hautnah, wie sehr sich der moderne Medizinbetrieb mit seinen standardisierten Regelungen und Abläufen von den Bedürfnissen der PatientInnen entfernt hat.

Fazit

Bei „Klassenmedizin“ handelt es sich um ein Buch, auf das sich die geneigte Leserin und der geneigte Leser einlassen muss. Es ist fundierte, immer wieder empirisch und anekdotisch untermauerte Gesellschafts- und Medizinkritik. Es ist politisch, philosophisch und gleichzeitig sehr persönlich. Es macht uns die Kernaufgaben deutlich, hält uns den Spiegel vor, zwingt zum Nachdenken. Insofern ist das Buch riskant für die Lesenden: Kalvelages Blick zu folgen, bedeutet, zukünftig nicht mehr weg- oder vorbeischauen zu können. Denn wer sich einmal darauf eingelassen hat, kann in seinem Denken nicht mehr hinter die Perspektive zurück, die Kalvelage in aller Deutlichkeit und mit aller Dringlichkeit ausbreitet. – Auch wenn Kalvelages politische Haltung eher auf der linken Seite des politischen Spektrums verortet werden kann, ist das Werk gerade kein Buch für Linke oder nur für Ärztinnen und Ärzte in sozialen Brennpunkten mit ihren spezifischen Arzt-Patient-Konstellationen. Im Kern geht es Kalvelage ja um die ärztliche Haltung, nicht um die politisch-ideologische. Egal ob freiberuflich oder angestellt – ein Arzt ist nicht der KV, dem Controlling, nicht den Chefs, nicht den Krankenkassen, auch nicht seiner Einkommensmaximierung, sondern nur guter Medizin und den PatientInnen verpflichtet.

Mahnend erinnert uns Kalvelage, dass unsere professionelle Autonomie an eine zentrale Bedingung geknüpft ist: die ausschließliche Orientierung am Wohl unserer PatientInnen, der Not des Menschen, der vor uns sitzt. Der Autor entreißt uns dem Klammergriff der Ökonomie, zunächst einmal intellektuell. Er macht uns den Kopf frei und gibt uns unsere Unabhängigkeit zurück: Der ärztliche Auftrag ist nicht verhandelbar. Wir sind unverfügbar. Wir sind keine Dienstleister. Wir sind Treuhänder für die Sorgen und Nöte unserer PatientInnen.

Die Lektüre dieses Buches kann selbst HausärztInnen nach langjähriger Tätigkeit sehr nachdenklich zurücklassen. Es braucht wesentlich mehr Mut und Engagement, nicht nur um die „Klassenmedizin“ anzuwenden, sondern um einer derartigen Re-Sozialisierung der Medizin deutlich mehr Gehör zu verschaffen – innerhalb unserer eigenen Profession, in Politik und Gesellschaft.

Pflegereform, Pflegebedürftigkeit, Pflegeevaluation

Wer hätte das gedacht? Es bewegt sich etwas im deutschen Sozialversicherungssystem.

Die im Koalitionsvertrag der GroKo (Seite 83-86) angekündigte Pflegereform wird in ersten Einzelschritten umgesetzt. Gestern stellte Gesundheitsminister Hermann Gröhe der Öffentlichkeit die Eckpunkte vor: Neuer Pflegebefürftigkeitsbegriff, fünf Pflegegrade statt drei Pflegestufen in einem „Neuen Begutachtungsassessment“ (NBA), Anhebung der Beiträge um zunächst 0,3% vom Bruttoeinkommen, die später noch einmal um 0,2% angehoben werden.

Das addiert sich zu einem Beitragssatz von 2,55% für Menschen mit Kindern und von 2,8% für Menschen ohne Kinder – mit dem ab 2017 eine Steigerung des Leistungsumfangs von 20% erbracht werden soll. Nominell mag der Minister zurecht von 20% mehr Leistungskraft sprechen. Doch da die Zeitbemessung (Minuten-Pflege) wegfallen und menschliche Zuwendung im System berücksichtigt werden soll, wird diese Reform allenfalls als Anschubfinanzierung für einen weiteren Reformschritt dienen (können).

Ein Fünftel der Beitragssatzerhöhung (0,1%) wird zunächst einmal 20 Jahre lang in einen Vorsorgefonds eingezahlt werden, den die Bundesbank verwalten und am besten auch mehren soll. Dieser Fonds fungiert als eine Art wachsender Sparstrumpf, der die Pflegekassen entlasten soll, wenn die geburtenstarken Jahrgänge (geboren Mitte der 1950er bis Mitte der 1960er Jahre) diejenigen sind, die pflegebedürftig werden.

Der Clou an der ganzen Reform ist jedoch die gezielte Evaluation einzelner Maßnahmen vor ihrer Einführung. Das heißt, erstmals (soweit mir bekannt ist) wird eine anstehende Gesetzesreform durch wissenschaftliche Begleitforschung vorbereitet. Die Ergebnisse sollen dann in die anstehenden Novellierungen der verschiedenen Sozialgesetzbücher einfließen.

Über ein Jahrzehnt nach Einführung der Disease Manangement Programme (DMP) und anderer Innovationen in der ambulanten Versorgung (Integrierte Versorgung, Hausarztzentrierte Versorgung, Medizinische Versorgungszentren), bei denen es die Politik sträflich versäumt hat, wissenschaftliche Evaluation vor und mit der Einführung zu veranlassen, haben Regierung und Gesetzgeber offenbar dazu gelernt.

Bisher waren die politischen Mehrheiten, egal ob die rot-grüne (1998-2005), schwarz-rot, die 1. (2005-2009), oder die schwarz-gelbe (2009-2013), zwar immer reformbemüht, aber an einer Bewertung des Reformgeschehens hatte niemand wirklich Interesse. Erfreulicherweise wird das jetzt anders. Der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenkassen hat zwei Forschungsaufträge vergeben. Zum einen sollen die Auswirkungen des NBA in der stationären Versorgung erforscht werden: Evaluation des Neuen Begutachtungsassessments (NBA) – Erfassung von Versorgungsaufwänden in stationären Einrichtungen. Zum anderen wurde der Medizinische Dienst der Krankenkassen beauftragt, eine „Praktikabilitätsstudie zur Einführung des Neuen Begutachtungsassessments (NBA) zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI“ durchzuführen.

Diese Evaluierungs-Revolution verdanken wir dem Expertenbeirat zum neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff, der genau das in seinem Gutachten empfohlen hat. Ich bin gespannt, ob und wenn ja, wie die Evaluation zukünftige Gesetzgebung beeinflusst.

Vergesst Arzt-Wartezeiten-„Studien“!

Oder nehmt den privaten Versicherungsgesellschaften die Möglichkeit, Vollverträge für Krankenversicherungen abzuschließen! Überlasst den Privaten das Zusatzgeschäft, die gesetzlichen Kassen übernehmen das Vollversicherungsgeschäft ALLER. Das wäre die Lösung, um das Wartezeiten-Problem abzuschaffen.

Klar, Zusatzverträge könnten dann abgeschlossen werden, die einen bevorzugten (privilegierten) Zugang zur Ärztin möglich machten. Heute sind Krankenhaus-Chefarzt-Zusatzpolicen auch eine schöne Geldquelle für alle Chefärztinnen und Versicherungen, die von den Patientinnen gespeist wird.

Doch handelt es sich überhaupt um ein Problem, wenn der eine länger wartet als die andere?

Oder um ein Symbol dafür, wie grob ungleich sich das deutsche Gesundheitssystem gegenüber gesetzlich versicherten und privat versicherten Patientinnen verhält?

Seit Jahren, angefangen mit der methodisch bedenklichen Arbeit der Arbeitsgruppe um den (damals wie heute als MdB beurlaubten) SPD-Gesundheitsexperten Karl Lauterbach, wird die Wartezeit von GKV- und PKV-Patientinnen als Indikator hochgejazzt – für, ja, wofür überhaupt? Für Karl Lauterbachs Zwei-Klassen-Medizin-Hypothese?

Inzwischen gibt es Umfragen von den Grünen, der AOK Rheinland/Hamburg, eine Stichprobe der Tageszeitung „Die Welt“. Alle verkünden mit derselben Inbrunst den billigen Schluss: Bei nicht-akuter Terminvergabe kommen Privatpatientinnen schneller dran. Leider wird hier der Geschmack von Äpfeln gegen den Geschmack von Bananen aufgewogen. Ein Apfelbaum (GKV) kann keine Bananen (PKV) produzieren.

So what? Ist das schlimm? Ist das ein Grund, sich schlechter zu fühlen? Ist das schon Medizin zweiter Klasse?

Dem entgegne ich: Wer solche Probleme hat, braucht sich vor nichts mehr zu fürchten.

Niemand der Wartezeiten-Instrumentalisierer hat einen Beleg geliefert, dass Kassenpatientinnen eine schlechtere Behandlung (im Sinne eines medizinischen Outcomes) erfahren hätten. Hier werden marktwirtschaftliche Hyperventilations-Reize (Warte-Zeiten! Warten-Schlangen! Mangelwirtschaft! Sozialismus!) für preiswerte Stimmungsmache eingesetzt.

Massenmedial und parteipolitisch unterfüttert werden anti-aufklärerische Schimären durchs Dorf getrieben, um die Wut der Leute auf die vermeintlich besser Gestellten zu inszenieren. – Und mit den Wartezeiten wird eine dämliche Debatte inszeniert und befeuert, die denjenigen, die es sich leisten können suggeriert: Kommt zur PKV, hier müsst ihr nicht lange warten. Die Linke inszeniert den Volkszorn, die PKV freut sich über die angenehme Stimmungsmache pro-Privatversicherung.

Richtig grob wird der Unfug, wenn der alte Mythos recycled wird, erst die bessere Vergütung der PKV sorge für viele Versorgungsangebote, von denen dann auch gesetzlich Versicherte profitieren. Ein niedergelassener Arzt möge mir ein Leistung zeigen, die er abrechnen kann mit seiner kassenärztlichen Vereinigung, die er nicht abrechnet, nur weil er vielleicht keine Privatpatienten zu versorgen hat. Was ein Blödsinn!

Ob in einen Apparat oder eine andere Leistungsausweitung des eigenen Angebots investiert wird, hängt doch klar von der arzteigenen Kalkulation ab: Schafft er einen Apparat an, kann er damit entweder die GKV-Patienten abrechnen, weil das Angebot zum Leistungskatalog der GKV gehört. Die PKV-Leute sind dann ein Zubrot. Oder aber er kann den Apparat nur mit den Privaten abrechnen und vertickt die Leistungen auf private Rechnung auch an Kassenpatientinnen.

Das Niveau der Debatte ist erschreckend. Und ich wünschte mir, die gesetzlich Versicherten würden endlich anfangen, die Idee der solidarischen Versicherung besser zu verstehen.

Grundeinkommen – ein Menschenrecht!

Aufruf zur Demonstration am 14.09.2013 in Berlin: Grundeinkommen ist ein Menschenrecht.

Staatsrechtler Paul Kirchhof zum Grundeinkommen

Der Staatsrechter Paul Kirchhof wird 2010 im Rahmen eines Vortrags „Die Erneuerung des Staates – Steuergesetzgebung als Herausforderung“ zum Bedingungslosen Grundeinkommen befragt und gibt in 4:25 min Auskunft, was er denkt. Es wird klar, wie fruchtbar und wichtig er die gesellschaftliche Debatte darüber findet.

Petition zum Grundeinkommen, Video der Ausschussitzung

„Der Deutsche Bundestag möge beschließen … das bedingungsloses Grundeinkommen einzuführen.“

Susanne Wiest hat am Montag, den 08.11.2010 vor dem Petitionsausschuss ihre Aufforderung an das Parlament mit den Ausschussmitgliedern diskutiert.

Quelle: http://www.bundestag.de/dokumente/textarchiv/2010/31904334_kw45_pa_petitionen/

HWWI-Straubhaar für Grundeinkommen

In die von Mr. spätrömischer-Dekadenz-Westerwave angeheizte Sozialstaatsdebatte kommt langsam so etwas wie Seriosität:

Thomas Straubhaar vom Hamburgischen WeltWirtschaftsinstitut bringt auf SPIEGEL Online zum Ausdruck, warum eine Sozialstaats-Reform hin zu einem Grundeinkommen der einzig zwingende Ausweg aus dem fragmentierten Schatz ist, den der Sozialstaat heute darstellt:

Gleiches Geld für alle

Dann würden wir zwar Sozialstaats-Bürokratie-Arbeitsplätze abschaffen, aber a) kämen auch die Sozialstaatsbürokraten in den Genuss des Grundeinkommens und b) wären sie (die meisten zumindest) von einem Tag auf den anderen zufriedener mit sich und ihrem Leben. Sie wären nämlich nicht mehr gezwungen, sich mit widerständigen, depressiven, uneinsichtigen, querulatorischen Hartz-IV-Leuten herum zu ärgern.

Und das wiederum würde sich mittelfristig auf die Kosten der Krankenkassen auswirken… Sowohl bei den Empfängern staatlicher Hilfe (die müssten sich nämlich nicht mehr krank schreiben lassen, wenn sie einen Job nicht wollen), als auch eben bei Verwaltung und Kontrollapparat des Hilfssystems.

Die Frage ist: Wie schaffen wir die dafür notwendige gesellschaftliche Mehrheit?