Zukunft der hausärztlichen Versorgung

In den kommenden 10 bis 15 Jahren wird ca. die Hälfte der niedergelassenen Hausärztinnen und -ärzte aus Altersgründen ihre Kassenzulassung zur Versorgung von Patienten der Gesetzlichen Krankenversicherung zurückgeben. Diese große Zahl ist durch die AbsolventInnen, die sich gegenwärtig für eine Weiterbildung im Fach Allgemeinmedizin entscheiden, nicht zu kompensieren. Gleichzeitig wächst der Behandlungsbedarf der Bevölkerung dadurch, dass es immer mehr Ältere gibt, die länger leben und oft an behandelbaren bzw. stabil zu haltenden Erkrankungen leiden.

Vor dieses Problem gestellt, sind verschiedene Organe der Selbstverwaltung (Ärztekammern, Kassenärztliche Vereinigungen, Krankenkassen) mit Maßnahmen beschäftigt, wie die hausärztliche Versorgung der Zukunft zu sichern sei. Davon wird hier zu reden sein.

Der Koalitionsvertrag zwischen CDU/CSU und SPD vom 27.11.2013 bekennt sich zur weiteren Stärkung der hausärztlichen Versorgung. Auch das Jahresgutachten 2014 des Sachverständigenrates im Gesundheitswesen enthält entsprechende Empfehlungen. Ebenso erneuert die 87. Gesundheitsministerkonferenz der Länder (GMK 2014) ihre Forderung, im Ausbildungsgang Humanmedizin die Allgemeinmedizin noch stärker als bisher einzubeziehen. Auch davon wird weiter unten die Rede sein.

Dieser Beitrag fasst zusammen, welche Maßnahmen und Strategien in den vergangenen Jahren in Deutschland aufgegriffen wurden, um dem beschriebenen Problem entgegenzuwirken. Betrachtet werden die Entwicklungen anhand ausgewählter Thesen der 81. Gesundheitsministerkonferenz (GMK 2008), die am 03.07.2008 verabschiedet wurden. Sie sind im „Konzept der Arbeitsgemeinschaft der Obersten Landesgesundheitsbehörden zur Sicherstellung der hausärztlichen Versorgung in Deutschland – Die Primärversorgung in Deutschland im Jahr 2020“ nachzulesen.

Auszug aus:
Zimmermann T, Scherer M (2014). Zukunft der hausärztlichen Versorgung. In: Korczak D. (Hg.) Visionen statt Illusionen – Wie wollen wir leben? Asanger Verlag Kröning, 149-170.
Der vollständige Text ist im Sammelband „Visionen statt Illusionen“ (Asanger-Verlag) nachzulesen.

Das durchschaubare Spiel der Kassenärztlichen Bundesvereinigung

Im Koalitionsvertrag der GroKo (S. 76) steht dieser wunderbar eindeutige Satz, der den Anfang vom Ende des Systems Kassenärztlicher Vereinigungen (KV) einleiten könnte; eines Systems, das von den ambulant niedergelassenen ÄrztInnen gehassliebt wird:

Die Vertreterversammlungen von Kassenärztlicher Bundesvereinigung und Kassenärztlichen Vereinigungen werden zu gleichen Teilen aus Haus- und Fachärztinnen und -ärzten gebildet. Über rein hausärztliche Belange entscheiden die hausärztlichen Mitglieder der Vertreterversammlung, über rein fachärztliche Belange die fachärztlichen Mitglieder der Vertreterversammlung.

Wenn nicht das Ende des Systems, so würde dieser Satz, stünde er in einem Gesetz, doch einen erheblichen Einschnitt für die Machtkonstellationen der ärztlichen Selbstverwaltungsgremien bedeuten. Parität per Gesetz hieße, eine jahrzehntelange Dominanz der Gebiets- über die Hausärzte zu beenden.

Die Abwehrkämpfe der KBV-Vertreterversammlung haben auf jeden Fall begonnen. So gibt es jetzt einen neuen Aussschuss, der die Interessen von Haus- und Fachärzten ausgleichen soll – ein letzter Versuch, das Gesetz durch innere Reformen abzuwenden. Ein letzter Versuch, das eigene Versagen zu kaschieren – und das Eingeständnis, dass es offenbar vorher nicht gelungen ist, die Interessen auszugleichen.

Wenn jetzt KBV-Chef Gassen mit größtmöglicher Larmoyanz Entschiedenheit davon spricht, dass es keine „Bevorzugung eines Versorgungsbereiches“ geben dürfe, dann ist das  armselig.

Sein Laden, seine fachgebietsärztlich dominierten Selbstverwaltungsgremien tragen die Hauptschuld daran, dass die hausärztliche Versorgung sysmatisch geschwächt und der Hausarzt-Beruf immer unattraktiver für den Nachwuchs gemacht wurde. Sein KV-System hat die gegenwärtige Krise der Versorgung auf dem Land mitverschuldet.

Und nun meint Herrn Gassen, Ungleichbehandlung zwischen Fachspezialisten und Hausärzten sei abzulehnen. Jahrzehnte konnte das KV-System die fachärztliche Seite unwidersprochen bevorzugen. Das Jammern des dominierenden Versorgungsbereiches setzt genau dann ein, wenn dieser Ungleichheit nicht länger tatenlos zugesehen werden soll. – Wer sich solche ärztlichen Standesvertreter wählt, braucht sich nicht zu wundern, wenn ein genervter Politikbetrieb, die Unfähigkeit der Selbstverwaltung beklagt – und gesetzgeberische Maßnahmen verfügt, dieser Unfähigkeit zu begegnen.

Ich bin gespannt, ob der plötzliche Hang der KBV zum Interessensausgleich das Gesetz in der geplanten Form abwenden kann – oder ob sich der Hausärzteverband im Gesetzentwurf durchsetzt.

Der will die klare Trennung der Gebiete – sicher mit dem Ziel einer eigenen Hausarzt-KV.

Wird Gesundheitsminister Gröhe nach der Europa-Wahl abgelöst?

Der Staatssekretär im Gesundheitsminsterium, Karl-Josef Laumann, hat vergangene Woche der Ärztezeitung ein Interview gegeben. Das ist zunächst nicht weiter ungewöhnlich, wäre die Fragestellung und das Setting nicht so, dass der Leser denkt: Wieso macht das nicht der Hermann Gröhe, der verantwortliche Ressortleiter, der Bundesgesundheitsminister?

Das Interview nämlich thematisiert die große Gesetzesreform im Pflegebereich, die von der GroKo gerade geplant wird – und es wäre die genuine Aufgabe des Ministers öffentlich dazu Stellung zu nehmen. Klar, Laumann ist auch der Beauftragte der Regierung für Pflege und Patientenrechte. Aber das Interview macht deutlich: Hier redet einer, der bereits Arbeits-, Gesundheits- und Sozialminister war (NRW 2005-2010) und der offenbar bereit ist, auch auf Bundesebene höhere Aufgaben zu übernehmen: „Dass ich in diesen Prozess (der Pflegereform, Z.) sehr gut eingebunden bin, sehen Sie alleine schon daran, dass es keine Besprechung zum Thema Pflege gibt, an dem mein Team und ich nicht beteiligt sind.“

Wenn der Staatssekretär solche Sätze sagt, welche Rolle spielt dann der Minister Gröhe (noch)? Ist er bereits beurlaubt? Oder bestätigen sich hier Meinungsbilder, die sich in der Selbstverwaltung der Gesetzlichen Krankenversicherung (Krankenkassen und Kassenärztliche Bundesvereinigung) herumsprechen, der Minister werde vom eigenen Haus quasi rausgemobbt, geschnitten, blockiert, behindert – weil die Ministeriumsmitarbeiter finden, dass er völlig fehlbesetzt sei – ein Eindruck, den ein Außenstehender, der sich mit der Materie ein wenig auskennt, durchaus auch haben kann.

Das Interview, das Thema und die Art und Weise, wie Laumann Stellung nimmt, und das Hörensagen aus dem Ministerium, sprechen sehr dafür, dass der Staatssekretär der kommende Mann an der Spitze des Ministeriums sein könnte. Aktuell braucht die Bundeskanzlerin bis zur Europa-Wahl im Mai jedoch Ruhe. Außerdem hat Gröhe als vorheriger Generalsekretär einen guten Stand in der Partei und kann also nicht schnöde beiseite geräumt werden.

Doch nach der Europa-Wahl gibt es sicherlich einen Posten in Europa, auf den er weggelobt werden kann. Wetten, dass…?

Pflegegesetz 2013 tritt in Kraft, Teil 2

Zu den wesentlichen Elementen des Pflege-Neuausrichtungs-Gesetzes zählen eine Reihe von Leistungsverbesserungen, die vor allem Demenzkranken zu Gute kommen sollen. Zudem legt der Gesetzgeber ein „Initiativprogramm zur Förderung neuer Wohnformen“ auf.

  • Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen
  • Pflegebedürftige, die in einer gemeinsamen Wohnung mit häuslicher pflegerischer Versorgung (ambulant betreute Wohngruppen) leben, erhalten eine Pauschale von € 200 im Monat, wenn sie eine Sachleistung, Pflegegeld oder eine Kombination von beidem bekommen.

    Dazu muss in der Wohngruppe eine Pflegekraft tätig ist, „die organisatorische, verwaltende oder pflegerische Tätigkeiten verrichtet„. Außerdem müssen mindestens drei Pflegebedürftige gemeinschaftlich Wohnen und die freie Wählbarkeit der Pflege- und Betreuungsleistungen muss gewährleistet sein. Die Pauschale gibt es also in einem Pflegeheim nicht.

  • verbesserte Pflegeleistungen für Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz
  • Demenzkranke, die bisher € 100 Betreuungsgeld bekommen haben (erhöhter Bedarf: € 200), erhalten ab sofort €120 zusätzlich von der Pflegekasse, wenn sie von ihren Angehörigen betreut werden. Nimmt sich ein Pflegedienst dieser Patienten an, stehen nunmehr € 225 Pflegegeld zur Verfügung. Dies ist als Übergangsregelung im Gesetz verankert – bis ein neuer Pflegebedürftigkeitesbegriff in einem weiteren Gesetz bestimmt wird.

    Und weiter steht im Gesetz:
    Pflegebedürftige mit Pflegestufe I bekommen € 70 mehr Pflegegeld (also € 305) oder aber bis zu € 215 mehr (zusammen bis zu € 685), wenn Sachleistungen, also ein ambulanter Pflegedienst, in Anspruch genommen werden.
    Pflegebedürftige der Pflegestufe II bekommen € 85 mehr Pflegegeld (also € 525) oder aber bis zu € 150 mehr (zusammen bis zu € 1250), wenn Sachleistungen, also ein ambulanter Pflegedienst, in Anspruch genommen werden.

  • Häusliche Betreuung
  • Eine weitere Übergangsregelung sind erweiterte Betreuungsleistungen insbesondere für Demenzkranke, die von ambulanten Pflegediensten angeboten werden können. Diese zusätzlichen Leistungen (neben Grundpflege und Hauswirtschaftshilfe) umfassen endlich die lange vernachlässigte Kommunikation, ja sogar die Aufrechterhaltung sozialer Kontakte. Außerdem geht es darum, die Patienten bei der Gestaltung des häuslichen Alltags zu unterstützen. Sie können nun von den Pflegekassen finanzierte Hilfe bei der Strukturierung des Tages bekommen und können bei Beschäftigungen angeleitet werden. Angebote zur Einhaltung eines Tag-/Nacht-Rhythmus gehören ebenfalls in dieses Leistungsspektrum.

    Diese Regelung gilt für alle Pflegestufen: Von O (eingeschränkte Alltagskompetenz, Menschen mit Demenz) bis zu den bekannten Stufen 1-3. Alle Bedürftigen können von dieser Betreuungsregelung profitieren.

  • „Pflege-Bahr“ – Pflegevorsorgezulage
  • Jeder Versicherte, der eine zusätzliche private Pflegeversicherung in einer Höhe von mindestens € 10 abschließt, erhält € 5 als Zuschuss on top.

    Gilt Kritikern weithin als Beleg für versicherungsrechtliche Klientelpolitik. Die Unternehmen wird es freuen, wenn ihnen durch die Gesetzeslage viele Kunden an die Ufer gespült werden.

Neues Pflegegesetz 2013 Teil 1
Neues Pflegegesetz 2013 Teil 3

Pflegegesetz 2013 tritt in Kraft

Nachdem erste Teile der Pflegereform bereits im Herbst 2012 in Kraft traten, wird nun zum 01.01.2013 das gesamte „Gesetz zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung“ wirksam.
Das Gesetz verändert im Wesentlichen das 11. Buch des Sozialversicherungsgesetzes (SGB XI).

  • Beitragssatz
  • Zum 01.01.2013 steigt der Beitragssatz für Versicherte mit Kindern von 1,95% des Bruttoeinkommens auf 2,05% (Grenze der Bemessung 2013: 3937,50 Euro). Versicherten ohne Kinder wird der Beitragssatz ebenfalls um 0,1% angehoben. Sie zahlen nun 2,3%.

  • Beratungsgutscheine
  • Die Pflegekassen müssen sicherstellen, dass innerhalb von zwei Wochen nach Antragstellung ein Beratungstermin vereinbart werden kann. Falls die Versicherung dazu nicht in der Lage sein sollte, muss Sie Beratungsgutscheine ausgeben, damit ein externer Anbieter hier zum Zuge kommen kann. Schafft es die Pflegekasse nicht, dem Versicherten innerhalb einer Frist von fünf Wochen einen Bescheid auszuhändigen, wird die Pflegekasse mit einer Strafzahlung von € 70 an den Versicherten pro angefangener Woche belegt.

  • Begutachtung durch unabhängige Gutachter
  • Neben dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), die bisher allein die Pflegebedürftigkeit einschätzen konnten und damit quasi ein Monopol innehatten, müssen die Kassen nun auch mit unabhängigen Anbietern kooperieren. Diese müssen selbstverständlich entsprechende Qualifikationen nachweisen – was wiederum von den Pflegekassen geprüft wird…

    Konkret ist hier beabsichtigt, die Pflegekassen unter Druck zu setzen. Wenn es den Kassen ab dem 01.06.2013 nicht gelingt, innerhalb von vier Wochen nach Antragstellung eine Begutachtung durchzuführen, müssen dem Versicherten mindestens drei unabhängige Gutachter genannt werden.

  • Berichtspflicht
  • Der Antragssteller hat Anspruch auf den Bericht des MDK oder des begutachtenden Dienstleisters – und ist darüber vorab zu informieren. Außerdem ist die Pflegekasse verpflichtet, den Patienten darüber zu informieren, wenn bei der Begutachtung erkennbar wird, dass eine Rehabilitationsmaßnahme (nach SGB IX) notwendig ist. Motto hier: Reha vor Pflege.

  • Anschubfinanzierung zur Gründung von ambulant betreuten Wohngruppen
  • Wenn die Voraussetzung erfüllt ist, dass mindestens drei Pflegebedürftige versorgt werden, haben ambulante Wohngruppen Anspruch auf eine einmaligen Zuschuss zur Verbesserung des Wohnumfeldes in Höhe von € 2500 pro Versichertem, maximal aber in einer Höhe von € 10000. Dafür stellen die Pflegekassen 30 Millionen Euro zur Verfügung. Es können also ungefähr 3000 ambulant betreute Wohngruppen damit gefördert werden.

  • Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen
  • Schon jetzt kann die Pflegekasse einen Zuschuss für die Verbesserung des häusliches Wohnumfeldes gewähren (bis zu € 2557), um die Pflege zu erleichtern oder die selbständige Lebensführung zu erhalten. Ab sofort können auch ambulant betreute Wohngruppen diesen Zuschuss erhalten, maximal bis € 10228. Werden mehr als vier Pflegebedürftige betreut, werden die Kosten anteilig aufgeteilt.

Neues Pflegegesetz 2013 Teil 2
Neues Pflegegesetz 2013 Teil 3

Krankenkassen gehen pleite

Endlich werden Krankenkassen nicht nur fusioniert, sondern ganz geschlossen. Die Versicherten zerstreuen sich in alle Winde und verteilen sich auf die verbleibenden Versicherer. So findet eine andere Art der Risikostreuung statt. Die Kassen müssen jeden Neukunden nehmen, der von einer anderen Kasse kommt, egal wie teuer er demnächst zu behandeln ist, egal ob die Patientin mit einem guten (Einnahme höher als die Ausgabe) oder einem schlechten (Ausgaben höher als die Einnahmen) Risiko Kassenmitglied wird. Vor Jahren schon hat Ulla Schmidt die Parole ausgegeben, 30 bis 40 dieser Unternehmen würden völlig ausreichen. Doch warum nicht die Marktbereinigung zu Ende denken?

In Frankreich sind 90% der Bürger in einer Krankenkasse versichert… Was spricht dagegen, die gesetzlich Versicherten in einer Kasse zu versichern, wenn doch der verpflichtende (Regel)-Leistungskatalog für alle Kassen gleich zu sein hat? Wird hier nicht ein Pseudo-Wettbewerb zwischen den Versicherern aufrecht erhalten, der dem System ziemlich teuer kommt? Haben nicht in Wahrheit die Selbstverwalter im System, die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen), die Krankenhäuser, die pharmazeutische Industrie den größten Vorteil von diesem Pseudo-Markt?

Ist nicht die Nachfrageseite (also die Patienten) immer schlechter gestellt als die Anbieterseite (Ärzte, Krankenhäuser, Apotheken), die das Blaue vom Himmel erzählen können, wie hilfreich, toll und sinnvoll diese oder jene Maßnahmen sind, die in Wahrheit nur den eigenen ökonomischen Bedürfnissen, den (selbst auferlegten) Sachzwängen und Interessen dienen – häufig aber nicht oder nur nachrangig den Interessen derjenigen, die als Kranke auf sie angewiesen sind?

Ist das nicht ein komplett absurdes System, das auf diese Weise organisiert ist – und sich dann auch noch Markt nennt? Oder verstehe ich da was falsch? Was ist denn nun ein Markt? Kann ich als kranker Mensch überhaupt ein Marktteilnehmer sein? Und wenn ja, wie soll das gehen, wenn ich bewusstlos in ein Krankenhaus gefahren werde? Oder wenn der Kardiologe sagt, bei diesem Herzen und diesen „Symptomen“ müsste er mich mal zur Koronarangiographie einbestellen… Woher weiß ich denn als Patient, dass da jemand seinen Herzkathetertisch amortisieren muss und jeden drüber schiebt, der im riskanten (und damit abrechnungsfähigen) Alter angelangt ist?

PS.: Im Feld kursiert übrigens der Witz, Koronar-Patienten bekämen demnächst einen Reißverschluss, um das Prozedere bei der Wiedereinbestellung zu vereinfachen…

Nun merkt auch die PKV, was Schwarz-Gelb will

Die Private Krankenversicherung (PKV), namentlich durch ihren Verbandschef Leienbach, hat der Berliner Zeitung am vergangenen Wochenende ihr Leid geklagt und die eigene Enttäuschung über die bisherige Arbeit der Koalition kundgetan. Unter anderem hätte die Regierung längst den Zugang zur PKV wieder erleichtern können. Außerdem passt den Privaten die ganze Richtung nicht: Mehr Steuergeld ins System. Diese GKV-Subventionen müssen nämlich die privat Versicherten (als Steuerzahler) ebenfalls mitbezahlen.

Hinter all dem steckt die Bedrohung des Geschäftsmodells der PKV: Kommt es zu einer Kopfpauschale mit Sozialausgleich aus Steuermitteln (subventionierte Kopfprämie nennt es Leienbach), gibt es für kaum einen abhängig Beschäftigten, der viel verdient, einen Grund die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) zu verlassen und sich bei der PKV (voll) zu versichern. Deren Prämien wären nämlich nur bei den jungen, gesunden Männern konkurrenzfähig mit der Gesetzlichen. Insgesamt wäre selbst die höchste gegenwärtig diskutierte Kopfprämie (etwa €200) preiswerter als die regulären Tarife der Privaten. Selbstverständlich ist Leienbach der Ansicht, privat Versicherte hätten auch andere Gründe als die preiswerten (Einstiegs)-Prämien die GKV verlassen. Auch die bevorzugte Behandlung sei ein wichtiger Grund…

Doch: Einen Verbleib fast aller Beitragszahler in den GKV könnten sich die meisten politisch Verantwortlichen nur wünschen. Aber hat das auch schon jemand der FDP gesagt? Hat die CSU dem Koalitionsvertrag deswegen zugestimmt? Weil CDU und CSU den Privaten auf diese Weise das Wasser abgraben werden?

Oder stehen uns doch viel kältere Absichten ins Haus: Eine verpflichtende Grundsicherung für alle, und die in der GKV? Wahlweise Zusatzversicherungen in der PKV, und dann nur noch dort? Nix genaues weiß niemand über die wahren Absichten dieser Koalition. Wachsam bleiben, ist im Moment die einzige Chance. Und genau auf das Gejammer aus dem System selber zu hören. Im Moment jedenfalls scheint es nicht gut auszusehen für die PKV…

Erstaunlicherweise gibt der Verbandschef nun öffentlich zu, dass privat Versicherte bspw. fünfmal höhere Laborkosten verursachen als gesetzlich Versicherte. Zudem ruft er nach einem Verhandlungsmandat für die PKVen ähnlich dem der GKVen, die in der ambulanten Versorgung als Verbände mit den Kassenärztlichen Vereinigungen über Leistungsmengen und Honorare verhandeln. Außerdem fordert er Öffnungsklauseln in der Gebührenordnung, damit nicht alles mehr so hochpreisig abgerechnet werden kann, wie das gegenwärtig der Fall ist – mit teilweise horrenden Auswirkungen auf die Beiträge der Versicherten.

Interessant das alles. Sehr interessant.

Gesundheit und Pflege – der gelbschwarze Koalitionsvertrag

Wenn ich mir die Stellungnahmen der letzten Stunden (zusammengefasst bei Reuters) anschaue, kann von einer Einigung über die grundsätzliche Ausrichtung von Gesundheit und Pflege kaum die Rede sein. Vielmehr klingt das nach Abwiegelung bei CSU-Seehofer, nach großem Schwung bei FDP-Rösler, nach Vernebelung durch Hinweis auf den tollen Gesundheitsfonds bei CDU-Pofalla.

Im Koalitionsvertrag (pdf) allerdings lesen sich manche Richtungsentscheidungen sehr eindeutig und lassen kaum Interpretationsspielraum zu:

„Langfristig wird das bestehende Ausgleichssystem überführt in eine Ordnung mit mehr Beitragsautonomie, regionalen Differenzierungsmöglichkeiten und einkommensunabhängigen Arbeitnehmerbeiträgen, die sozial ausgeglichen werden. Weil wir eine weitgehende Entkoppelung der Gesundheitskosten von den Lohnzusatzkosten wollen, bleibt der Arbeitgeberanteil fest. Zu Beginn der Legislaturperiode wird eine Regierungskommission eingesetzt, die die notwendigen Schritte dazu festlegt.“

Klingt für mich deutlich: Eine Kopfprämie ist beabsichtigt, Mehrkosten tragen allein die Arbeitnehmer (und über den Sozialausgleich alle Steuerzahler), die Arbeitgeber tragen ihren festen Anteil bei, der aber unveränderlich bleibt.

Dasselbe bei der Pflege:

„In der Form der Umlagefinanzierung kann die Pflegeversicherung jedoch ihre Aufgabe, allen Bürgern eine verlässliche Teilabsicherung der Pflegekosten zu garantieren, auf Dauer nicht erfüllen. Daher brauchen wir neben dem bestehenden Umlageverfahren eine Ergänzung durch Kapitaldeckung, die verpflichtend, individualisiert und generationengerecht ausgestaltet sein muss.“

Auch hier große Klarheit über die Absichten.

In beiden Fällen muss jedoch fairerweise gesagt werden: Kommissionen sollen es ausarbeiten und Vorschläge machen. Welche Mehrheiten sich dann für die eine oder andere Option tatsächlich finden, weiß keiner von den Beteiligten heute schon. Vielleicht deuten die drei Koalitionsparteien schon deswegen eher die eigene Sicht in die Zeilen hinein, frei nach dem Motto: Auch Koalitionsvertragspapier ist ziemlich geduldig.