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Pflegereform, Pflegebedürftigkeit, Pflegeevaluation
Wer hätte das gedacht? Es bewegt sich etwas im deutschen Sozialversicherungssystem.
Die im Koalitionsvertrag der GroKo (Seite 83-86) angekündigte Pflegereform wird in ersten Einzelschritten umgesetzt. Gestern stellte Gesundheitsminister Hermann Gröhe der Öffentlichkeit die Eckpunkte vor: Neuer Pflegebefürftigkeitsbegriff, fünf Pflegegrade statt drei Pflegestufen in einem „Neuen Begutachtungsassessment“ (NBA), Anhebung der Beiträge um zunächst 0,3% vom Bruttoeinkommen, die später noch einmal um 0,2% angehoben werden.
Das addiert sich zu einem Beitragssatz von 2,55% für Menschen mit Kindern und von 2,8% für Menschen ohne Kinder – mit dem ab 2017 eine Steigerung des Leistungsumfangs von 20% erbracht werden soll. Nominell mag der Minister zurecht von 20% mehr Leistungskraft sprechen. Doch da die Zeitbemessung (Minuten-Pflege) wegfallen und menschliche Zuwendung im System berücksichtigt werden soll, wird diese Reform allenfalls als Anschubfinanzierung für einen weiteren Reformschritt dienen (können).
Ein Fünftel der Beitragssatzerhöhung (0,1%) wird zunächst einmal 20 Jahre lang in einen Vorsorgefonds eingezahlt werden, den die Bundesbank verwalten und am besten auch mehren soll. Dieser Fonds fungiert als eine Art wachsender Sparstrumpf, der die Pflegekassen entlasten soll, wenn die geburtenstarken Jahrgänge (geboren Mitte der 1950er bis Mitte der 1960er Jahre) diejenigen sind, die pflegebedürftig werden.
Der Clou an der ganzen Reform ist jedoch die gezielte Evaluation einzelner Maßnahmen vor ihrer Einführung. Das heißt, erstmals (soweit mir bekannt ist) wird eine anstehende Gesetzesreform durch wissenschaftliche Begleitforschung vorbereitet. Die Ergebnisse sollen dann in die anstehenden Novellierungen der verschiedenen Sozialgesetzbücher einfließen.
Über ein Jahrzehnt nach Einführung der Disease Manangement Programme (DMP) und anderer Innovationen in der ambulanten Versorgung (Integrierte Versorgung, Hausarztzentrierte Versorgung, Medizinische Versorgungszentren), bei denen es die Politik sträflich versäumt hat, wissenschaftliche Evaluation vor und mit der Einführung zu veranlassen, haben Regierung und Gesetzgeber offenbar dazu gelernt.
Bisher waren die politischen Mehrheiten, egal ob die rot-grüne (1998-2005), schwarz-rot, die 1. (2005-2009), oder die schwarz-gelbe (2009-2013), zwar immer reformbemüht, aber an einer Bewertung des Reformgeschehens hatte niemand wirklich Interesse. Erfreulicherweise wird das jetzt anders. Der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenkassen hat zwei Forschungsaufträge vergeben. Zum einen sollen die Auswirkungen des NBA in der stationären Versorgung erforscht werden: Evaluation des Neuen Begutachtungsassessments (NBA) – Erfassung von Versorgungsaufwänden in stationären Einrichtungen. Zum anderen wurde der Medizinische Dienst der Krankenkassen beauftragt, eine „Praktikabilitätsstudie zur Einführung des Neuen Begutachtungsassessments (NBA) zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI“ durchzuführen.
Diese Evaluierungs-Revolution verdanken wir dem Expertenbeirat zum neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff, der genau das in seinem Gutachten empfohlen hat. Ich bin gespannt, ob und wenn ja, wie die Evaluation zukünftige Gesetzgebung beeinflusst.
Wird Gesundheitsminister Gröhe nach der Europa-Wahl abgelöst?
Der Staatssekretär im Gesundheitsminsterium, Karl-Josef Laumann, hat vergangene Woche der Ärztezeitung ein Interview gegeben. Das ist zunächst nicht weiter ungewöhnlich, wäre die Fragestellung und das Setting nicht so, dass der Leser denkt: Wieso macht das nicht der Hermann Gröhe, der verantwortliche Ressortleiter, der Bundesgesundheitsminister?
Das Interview nämlich thematisiert die große Gesetzesreform im Pflegebereich, die von der GroKo gerade geplant wird – und es wäre die genuine Aufgabe des Ministers öffentlich dazu Stellung zu nehmen. Klar, Laumann ist auch der Beauftragte der Regierung für Pflege und Patientenrechte. Aber das Interview macht deutlich: Hier redet einer, der bereits Arbeits-, Gesundheits- und Sozialminister war (NRW 2005-2010) und der offenbar bereit ist, auch auf Bundesebene höhere Aufgaben zu übernehmen: „Dass ich in diesen Prozess (der Pflegereform, Z.) sehr gut eingebunden bin, sehen Sie alleine schon daran, dass es keine Besprechung zum Thema Pflege gibt, an dem mein Team und ich nicht beteiligt sind.“
Wenn der Staatssekretär solche Sätze sagt, welche Rolle spielt dann der Minister Gröhe (noch)? Ist er bereits beurlaubt? Oder bestätigen sich hier Meinungsbilder, die sich in der Selbstverwaltung der Gesetzlichen Krankenversicherung (Krankenkassen und Kassenärztliche Bundesvereinigung) herumsprechen, der Minister werde vom eigenen Haus quasi rausgemobbt, geschnitten, blockiert, behindert – weil die Ministeriumsmitarbeiter finden, dass er völlig fehlbesetzt sei – ein Eindruck, den ein Außenstehender, der sich mit der Materie ein wenig auskennt, durchaus auch haben kann.
Das Interview, das Thema und die Art und Weise, wie Laumann Stellung nimmt, und das Hörensagen aus dem Ministerium, sprechen sehr dafür, dass der Staatssekretär der kommende Mann an der Spitze des Ministeriums sein könnte. Aktuell braucht die Bundeskanzlerin bis zur Europa-Wahl im Mai jedoch Ruhe. Außerdem hat Gröhe als vorheriger Generalsekretär einen guten Stand in der Partei und kann also nicht schnöde beiseite geräumt werden.
Doch nach der Europa-Wahl gibt es sicherlich einen Posten in Europa, auf den er weggelobt werden kann. Wetten, dass…?
Wenn die Kassenärztin Kasse macht
Immer wieder kommt es vor, dass niedergelassene ÄrztInnen ihre PatientInnen dazu drängen, eine Leistung in Anspruch zu nehmen, für die dann eine Privatrechnung ausgestellt wird.
Da sind zum einen individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL), gerne angeboten von UrologInnen (PSA-Test zur Früherkennung von Prostata-Krebs bei beschwerde-freien Männern mittleren Alters), AugenärztInnen (Augeninnendruck-Messung zur Früherkennung des Grünen Stars). Auch ein 3D-Farbfoto des Embryos im Bauch der werdenden Mutter ist eine solche Leistung – im Angebot in Frauenarzt-Praxen.
Ärztliche Waren dieser Art können angeboten werden. PatientInnen zahlen ja auch für Reiki-Heiler, HeilpraktikerInnen oder OsteopathInnen.
Nur ließe sich von einer funktionierenden, weil vertrauensvollen Arzt-Patient-Beziehung erwarten, dass Sinn und Unsinn beim Namen genannt werden. Dann wüssten PatientInnen, dass diese Untersuchungen nicht ohne Grund so nicht im Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenkassen stehen: Hätten Männer Beschwerden bspw. beim Wasserlassen, wird der PSA-Test von der Kasse bezahlt. Doch warum sollte die Kasse bei Beschwerdefreiheit zahlen?
Der Augeninnendruck kann in Kombination mit anderen Untersuchungen (Sehnerv, Gesichtsfeld) ein sinnvoller diagnostischer Parameter sein. Aber für sich genommen ist die Messung nur Geldschneiderei. Schließlich: Die Krankenkassen zahlen das 2D-Schwarzweiß-Ultraschall-Foto des Embryos. Wer dennoch ein buntes Bildchen des Nachwuchses in 3D haben möchte, der möge es extra bezahlen, sagen die Kassen zurecht. Wer aber 3D bezahlt, ohne darüber aufgeklärt sein, dass es das 2D-Bild inklusive gibt, wird über den Tisch gezogen.
Genauso verhält es sich bei einer so genannten „Komfortsprechstunde“ oder auch „Selbstzahlersprechstunde“. Hier verticken KassenärztInnen ihre Zeit an GKV-PatientInnen für 40, 50 oder 60 Euro, denen sie zuvor gesagt haben, dass sie reguläre, kostenfreie Termine erst in sechs Wochen wieder anbieten können. Das mag am Budget und sämtlichen anderen Ungerechtigkeiten liegen, die das KV-System den ambulanten ÄrztInnen auferlegt. Dafür bei Kassen-PatientInnen zu kassieren, ist dreist. Schnellerer Zugang zum Arzt für Kohle – das ist Abzocke von Schutzbefohlenen.
Um zu wissen, woran wir bei alledem sind, lohnt es sich, ins Sozialgesetzbuch 5 zu schauen. Dort steht in § 128, Satz 5a: „Vertragsärzte, die unzulässige Zuwendungen fordern oder annehmen oder Versicherte zur Inanspruchnahme einer privatärztlichen Versorgung anstelle der ihnen zustehenden Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung beeinflussen, verstoßen gegen ihre vertragsärztlichen Pflichten.“
PolitikerInnen sollten diesen Geschäftsmodellen bald dicke Riegel vorschieben. PatientInnen sollten hellhörig werden, wenn ÄrztInnen etwas verkaufen wollen – und nicht sofort einem Geschäft zustimmen, in das sie mit süßer Stimme hineingelockt werden.
Verband der Krankenkassen beklagt Diagnose-Doku der niedergelassenen ÄrztInnen
Antworten
Dieser Tage gab es Zoff zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem Krankenkassen-Spitzenverband. Die einen rechneten vor, wie viele ÄrztInnen in der ambulanten Versorgung fehlen, die anderen präsentierten u.a. Zahlen, wie viele ÄrztInnen zuviel am Tropf der GKV hängen.
Über den Zahlenspielen blieb eher verborgen, dass die GKV noch einen weiteren Stein gegen die niedergelassenen ÄrztInnen geworfen hat, indem der Verband die Qualität der Abrechnungsdiagnosen beklagt:
Oha. Hier wirft ein Verband mit Steinen, dessen Mitgliedsunternehmen, die Gesetzlichen Krankenkassen, selber im Glashaus sitzen. Waren es nicht die Krankenkassen, die zur Einführung des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleiches (vulgo: Morbi-RSA) 2009 niedergelassenen ÄrztInnen Briefe geschrieben haben, damit diese die abzurechnenden Diagnosen besser, genauer, also morbi-RSA-günstiger für Kassen kodieren? Wird nicht den Kassen auch immer wieder Upcoding vorgeworfen? Beklagt nicht das Bundesversicherungsamt immer wieder Versuche der Kassen, die Zahlen zu verbessern, um mehr Geld aus dem Gesundheitsfonds zu kriegen?
Den niedergelassenen ÄrztInnen vorzuwerfen, sie würden ein fehlsteuerndes Anreizsystem zu ihren Gunsten einsetzen, ist unredlich, denn das ökonomische Rational dahinter gilt für die Kassen genauso: Wer schlecht kodiert, verliert. Der Morbi-RSA ist sehr komplex und kann sowohl von den Niedergelassenen als auch von den Krankenkassen zur Optimierung der Erlöse genutzt werden. Als Mittel zur politischen Auseinandersetzung ist der Ausgleichstopf denkbar ungeeignet.
Zum Weiterlesen seien ein paar Aufsätze empfohlen, die den Morbi-RSA bewerten:
Zu viele oder zu wenige Haus- und FachärztInnen?
Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) streiten sich wieder einmal darüber, ob es zu viele oder zu wenige niedergelassene Haus- und FachärztInnen in Deutschland gibt.
Auslöser ist ein Bericht der BILD-Zeitung, der sich auf KBV-Zahlen beruft und behauptet, es seien fast 4600 Arztsitze nicht besetzt, 2600 hausärztliche und 2000 spezialistische Sitze.
Bizarr daran ist zunächst einmal, dass diese Zahlen auf der KBV-Webseite nicht zu finden sind. Statt nun die Zahlen näher zu erläutern, veröffentlicht die Presseabteilung der KBV das Statement des KBV-Vorsitzenden mit dem Zitat, das er der BILD-Zeitung autorisiert hat.
Naturgemäß hat die GKV eine andere Sicht auf die Dinge: Einfach nur mehr Ärzte löst keine Versorgungsprobleme.
Das stimmt genauso, wie es stimmt, was Herr Köhler von der KBV sagt: In den kommenden Jahren werden viele Tausend niedergelassene ÄrzteInnen ihren Kassensitz zurückgeben – und sehr viele davon werden es schwer haben, eine Nachfolgeregelung zu organisieren.
Betrachte ich beide Seiten der Versorgungs-Medaille haben beide Recht: Auf der einen Seite fehlen in vielen Orten ÄrztInnen – und das inzwischen nicht mehr nur auf dem Land, auch in Hamburg-Steilshoop, in Hamburg-Horn oder Hamburg-Fischbek-Neugraben. Auf der anderen Seite bildet das Land genügend ÄrztInnen aus. Sie sind nur nicht bereit, sich auf das Risiko der ambulanten Versorgung einzulassen. Außerdem haben heutige ÄrztInnen andere Vorstellungen vom eigenen Leben, andere Ideen zur Arbeitszeit und dazu, wie sie Familie und Beruf vereinbaren wollen. Doch statt darüber ins Gespräch zu kommen, rasselt die KBV noch weiter mit dem Säbel:
„Wenn die Krankenkassen es nicht als das wichtigste Ziel ansehen, ihren Versicherten die bestmögliche Versorgung zu bieten, dann gehören sie abgeschafft.“
Was steckt hinter einer solchen Äußerung? Will die KBV eine staatliche Kostenträgerschaft für alle? Oder will sie ein teures Privatversicherungssystem, weil hier die Honorare (noch) mehr oder weniger ungedeckelt abgerechnet werden können? Oder ist das einfach krude Lobby-Arbeit, um die Politik vor sich herzutreiben? Auf Kriegskurs mit den Versicherern zu gehen, hält auf jeden Fall die eigenen Reihen zusammen – und lenkt den Blick weg von den eigenen Versäumnissen.
Klug ist auf jeden Fall anders.
Teil 2 der Auseinandersetzung zwischen Niedergelassenen und GKV-Spitzenverband.
Vergesst Arzt-Wartezeiten-„Studien“!
Oder nehmt den privaten Versicherungsgesellschaften die Möglichkeit, Vollverträge für Krankenversicherungen abzuschließen! Überlasst den Privaten das Zusatzgeschäft, die gesetzlichen Kassen übernehmen das Vollversicherungsgeschäft ALLER. Das wäre die Lösung, um das Wartezeiten-Problem abzuschaffen.
Klar, Zusatzverträge könnten dann abgeschlossen werden, die einen bevorzugten (privilegierten) Zugang zur Ärztin möglich machten. Heute sind Krankenhaus-Chefarzt-Zusatzpolicen auch eine schöne Geldquelle für alle Chefärztinnen und Versicherungen, die von den Patientinnen gespeist wird.
Doch handelt es sich überhaupt um ein Problem, wenn der eine länger wartet als die andere?
Oder um ein Symbol dafür, wie grob ungleich sich das deutsche Gesundheitssystem gegenüber gesetzlich versicherten und privat versicherten Patientinnen verhält?
Seit Jahren, angefangen mit der methodisch bedenklichen Arbeit der Arbeitsgruppe um den (damals wie heute als MdB beurlaubten) SPD-Gesundheitsexperten Karl Lauterbach, wird die Wartezeit von GKV- und PKV-Patientinnen als Indikator hochgejazzt – für, ja, wofür überhaupt? Für Karl Lauterbachs Zwei-Klassen-Medizin-Hypothese?
Inzwischen gibt es Umfragen von den Grünen, der AOK Rheinland/Hamburg, eine Stichprobe der Tageszeitung „Die Welt“. Alle verkünden mit derselben Inbrunst den billigen Schluss: Bei nicht-akuter Terminvergabe kommen Privatpatientinnen schneller dran. Leider wird hier der Geschmack von Äpfeln gegen den Geschmack von Bananen aufgewogen. Ein Apfelbaum (GKV) kann keine Bananen (PKV) produzieren.
So what? Ist das schlimm? Ist das ein Grund, sich schlechter zu fühlen? Ist das schon Medizin zweiter Klasse?
Dem entgegne ich: Wer solche Probleme hat, braucht sich vor nichts mehr zu fürchten.
Niemand der Wartezeiten-Instrumentalisierer hat einen Beleg geliefert, dass Kassenpatientinnen eine schlechtere Behandlung (im Sinne eines medizinischen Outcomes) erfahren hätten. Hier werden marktwirtschaftliche Hyperventilations-Reize (Warte-Zeiten! Warten-Schlangen! Mangelwirtschaft! Sozialismus!) für preiswerte Stimmungsmache eingesetzt.
Massenmedial und parteipolitisch unterfüttert werden anti-aufklärerische Schimären durchs Dorf getrieben, um die Wut der Leute auf die vermeintlich besser Gestellten zu inszenieren. – Und mit den Wartezeiten wird eine dämliche Debatte inszeniert und befeuert, die denjenigen, die es sich leisten können suggeriert: Kommt zur PKV, hier müsst ihr nicht lange warten. Die Linke inszeniert den Volkszorn, die PKV freut sich über die angenehme Stimmungsmache pro-Privatversicherung.
Richtig grob wird der Unfug, wenn der alte Mythos recycled wird, erst die bessere Vergütung der PKV sorge für viele Versorgungsangebote, von denen dann auch gesetzlich Versicherte profitieren. Ein niedergelassener Arzt möge mir ein Leistung zeigen, die er abrechnen kann mit seiner kassenärztlichen Vereinigung, die er nicht abrechnet, nur weil er vielleicht keine Privatpatienten zu versorgen hat. Was ein Blödsinn!
Ob in einen Apparat oder eine andere Leistungsausweitung des eigenen Angebots investiert wird, hängt doch klar von der arzteigenen Kalkulation ab: Schafft er einen Apparat an, kann er damit entweder die GKV-Patienten abrechnen, weil das Angebot zum Leistungskatalog der GKV gehört. Die PKV-Leute sind dann ein Zubrot. Oder aber er kann den Apparat nur mit den Privaten abrechnen und vertickt die Leistungen auf private Rechnung auch an Kassenpatientinnen.
Das Niveau der Debatte ist erschreckend. Und ich wünschte mir, die gesetzlich Versicherten würden endlich anfangen, die Idee der solidarischen Versicherung besser zu verstehen.
Minister Bahr im Lobby-Modus
Endlich haben wir mal wieder etwas von Gesundheitsminister Daniel Bahr gehört. Und der hat gleich einen richtigen Treffer gelandet.
Er hat der Rhein-Zeitung gesagt, er wolle, „dass alle Menschen selbst entscheiden können, wie und wo sie sich versichern wollen. Das ist meine Vision. Notwendig ist, dass jeder die Grundleistung versichert hat„.
Nun ja, Herr Bahr, mit Visionen ist das so eine Sache…
Das was uns hier vom amtierenden Minister so locker und leicht als Wahlfreiheit untergejubelt wird, ist weder wünschenswert für die Versorgung der Kranken noch umsetzbar, ohne die Krankenversorgung für viele schlechter zu stellen.
Es wäre der endgültige Abschied von einem solidarischen Gesundheitssystem. Es würden junge und gesunde Menschen mit gutem Erwerbseinkommen mittels Lockvogeltarifen aus der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in eine private Police gelockt. In der GKV verblieben dann Rentnerinnen, Hartz4-Bezieherinnen, die Niedrigeinkommensklassen und die Kranken, die den Risikocheck der privaten Krankenversicherung (PKV) nicht bestehen – und deren Tarife entsprechend unbezahlbar wären.
Wahrscheinlich fänden sich ein paar Versicherte, die von der Bahr-Idee profitierten. Die eigentlichen Gewinner wären aber die privaten Versicherungsträger. Interessanterweise gilt Bahr als FDP-Fachpolitiker für das Gesundheitssystem. Das erscheint mir jedoch als ein Widerspruch: Entweder der Minister argumentiert dann wider besseren Wissens oder er hat am Ende doch keine Ahnung.
Schon manches Mal ist Bahr als Lobbyist für die Versicherungswirtschaft aufgefallen. Da wäre eine (private) Pflegetagegeldversicherung (Pflege-Bahr), die der Staat mit €5 monatlich bezuschusst, wenn der Versicherte €10 im Monat einsetzt und in Pflegestufe 3 mindestens €600 erhielte. Oder hier in einem Interview auf der PKV-Verbandsseite, wo er sein Programm bereits 2009 offenlegt: „Unser Ziel ist der private Krankenversicherungsschutz mit sozialer Absicherung für alle.“
Damit wollen Bahr und die FDP das Solidarsystems abschaffen. Wer das nicht will, kann durch eine klare Wahlentscheidung am 22.09. solche Pläne blockieren.
Buntes Dinner Eimsbüttel 17.08. – Else-Rauch-Platz
Amerikas Urologen wenden sich gegen PSA-Screening
Endlich.
Die amerikanische Urologen-Fachgesellschaft wendet sich gegen das routinemäßige PSA-Screening von gesunden Männern zwischen 40 und 54 – und reagiert auf die in den letzten Jahren angehäufte Evidenz, dass die Risiken für körperliche Schäden durch nachfolgende Eingriffe auf der Basis des Screening-Tests weit höher sind als der vermeintliche Nutzen eines früh erkannten Tumors: 1 von 1000 Männern nutzt der Test, er schadet aber 36.
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleID=1696095
Nur 3,3% der Betroffenen, die nach dem PSA einen Prostata-Krebs diagnostiziert bekommen, sterben nicht am Krebs, der meist nur langsam in ihnen wächst. 96,7% der PSA-gescreenten Männer sterben an einer anderen Todesursache – haben aber eine massive Beeinträchtigung erleben müssen, weil der positive PSA-Test zu weiteren Tests, einer Biopsie und später dem direkten Entfernen oder zumindest dem teilweisen Entfernen der Prostata führt.
Ein Beitrag in ARD-Kontraste macht die Sinnlosigkeit, die Verwerflichkeit, das rein ökonomische Kalkül des Verfahrens deutlich: http://www.rbb-online.de/kontraste/archiv/kontraste_vom_16_05/frueherkennung_bei.html