Die freie Arztwahl – ambulante Versorgung hat ihren Preis

Die freie Arztwahl gehört zu den Grundfesten des deutschen Gesundheitssystems. Doch die Erfahrung zeigt: Sie schadet den Patienten und treibt die Kosten in die Höhe…

Wenn der Bauch wehtut oder der Kopf dröhnt, wenn Glieder oder Muskeln schmerzen, gehen viele Leute zum Arzt. Die meisten Patienten sind in solchen Fällen fest davon überzeugt, dass mit ihrem Körper “irgendetwas nicht stimmt”. Denn in unserer Kultur ist es fast zwingend, für solche Leiden den Körper verantwortlich zu machen.

Das Problem ist nur: Bei knapp einem Drittel aller Patienten lassen sich keine organischen Ursachen für die Erkrankung feststellen – und das gilt selbst, wenn sich stark beeinträchtigende körperliche Symptome zeigen. In den Facharztpraxen für Kardiologie, Neurologie oder auch Orthopädie können gegenwärtig kaum mehr als die Hälfte der Symptome organisch erklärt werden.

Auf der Suche nach einer organischen Ursache lassen sich Patienten mit solch einer “funktionellen Symptomatik” häufiger untersuchen, stärker invasiv behandeln und unter größerem Kostenaufwand laboranalytisch vermessen als der durchschnittliche Patient einer Praxis. Im Zweifel gilt offenbar: Kommt es zu einer “Diagnose ohne Befund”, liegt die nächste Praxis nicht weit – der freien Arztwahl sei Dank.

Jede aufgesuchte Ärztin erwähnt nun einen anderen Namen für die Beschwerden – und zwar in Abhängigkeit vom eigenen Fachgebiet: Was für die Internistin wie ein Reizdarm aussieht, stellt sich der Rheumatologin wie ein Weichteilrheumatismus dar. Nur in Ausnahmefällen kommt es irgendwann zu einem körperlichen Befund.

Die Konsequenzen einer solcherart organisierten Versorgungsstruktur sind offensichtlich: Patienten mit funktioneller Symptomatik sind zwar ökonomisch wertvoll, dennoch nicht unbedingt gern gesehen. Sie gelten oft als schwierig oder sogar querulatorisch, und sie erweisen sich häufig als stark beratungsresistent.

Die vorsichtige Nachfrage der Ärztin, ob eventuell auch Stress oder sonstige psychosoziale Belastungen für die Beschwerden verantwortlich gemacht werden könnten, quittieren Patienten häufig mit der Gegenfrage, ob die Ärztin meine, sie seien verrückt – im besten Fall. Im schlechtesten Fall verliert die Behandlerin ihre Kundschaft. Die freie Arztwahl beschleunigt solche Beziehungsabbrüche, wenn sich die Medizinerin nicht den Kundenwünschen und -erwartungen gemäß verhält.

Ohne Zweifel hat sich das Verhalten der Patienten in den vergangenen Jahrzehnten verändert: Sie sitzen im Schnitt häufiger in einer Arztpraxis. Sie gehen wegen leichterer Beschwerden in die Sprechstunde. Sie sind weniger bereit als frühere Generationen, ein aus dem Gleichgewicht geratenes körperliches Befinden längere Zeit zu tolerieren. Gesundheit ist in diesem Sinne zu einer Ware geworden, die sich erwerben lässt, wenn sie nach subjektivem Ermessen (scheinbar) abhanden gekommen ist.

Darüber hinaus sind Schmerz und körperliches Leiden stark soziokulturell überformt. Die jeweilige Kultur entscheidet etwa, ob der Geburtsschmerz allein der Frau, allein dem Mann oder beiden zusteht. Die Individuen der postmodernen Industriegesellschaften allerdings akzeptieren nur noch die Abwesenheit jeglicher unangenehmer Empfindungen als wünschenswerten Wohlfühlzustand. Wer unter einer Beschwerde leidet und deshalb von Krankheitsängsten geplagt wird, versucht möglichst frühzeitig durch den Besuch bei mindestens einer Expertin zu klären, was man dagegen tun könne.

Die freie Wahl einer Ärztin verstärkt diese konsumistische Haltung. Der Körper und das körperliche Erleben zerfällt in seine funktionsfähigen und nicht funktionsfähigen Einzelteile, deren Reparaturbedarf in freier Entscheidung einer entsprechenden Spezialistin überantwortet wird. Schmerzt ein Gelenk, ist entweder die Orthopädin oder die Rheumatologin zuständig, schmerzt der Kopf, wird die Neurologin tätig – oder auch die Hals-Nasen-Ohren-Ärztin.

Das wäre nicht weiter schlimm, wenn die Selbstüberweisung der Patienten an eine behandelnde Spezialistin mit den möglichen Ursachen einer körperlichen Funktionsstörung in Einklang stünde. Doch die Entscheidung, eine bestimmte Expertin aufzusuchen, um Beschwerden abzuklären, beruht auf ausgesprochen unzuverlässigen Vermutungen darüber, in welchem Organsystem die Ursache für die Störung zu suchen sein könnte. Die Erfahrung lehrt: Dort, wo es wehtut, liegt in den seltensten Fällen die Ursache für den Schmerz.

Allein dies könnte als Grund schon genügen, der Hausärztin größeres Gewicht in der Versorgung der Patienten zuzugestehen. Beide könnten dann gemeinsam herausfinden, welche weitere Abklärung der Beschwerden sinnvoll und notwendig sein könnte. Doch damit nicht genug: Verschiedene Ärzte aufzusuchen, um mehrere “unabhängige” Meinungen in Erfahrung zu bringen, birgt weitere Gefahren für die Gesundheit.

Zum einen wird der Glaube an eine organische Ursache verfestigt. Zum anderen wachsen Verwirrung und Verunsicherung. Jede Spezialistin kauderwelscht den Betroffenen zwischen Tür und Angel ein paar Begriffe ins Ohr – und empfiehlt dieses oder jenes Präparat und eine Wiedervorstellung, wenn die Beschwerden sich nicht bessern.

Gleichzeitig führen die verschiedenen Medikamente, die unabhängig verschrieben, aber nun gemeinsam eingenommen werden, zu Nebenwirkungen, die wiederum kaum kontrollierbar sind. Oft hat die Patientin dann den Eindruck, die ursprünglichen Beschwerden verschlimmern sich. Die Folge: Sie sucht eine weitere Ärztin auf. Ein Teufelskreis.

Das vielstimmige Konzert ärztlicher Meinungen, die unabhängig voneinander verordnete Verschreibungen und die Selbstüberweisungen zu den gefühlt richtigen Spezialistinnen, gefährden die Gesundheit der Patienten, gerade von jenen, deren Beschwerden keinerlei organische Schädigungen zugrunde liegen. Eine (verpflichtende) hausärztliche Versorgung für alle GKV-Patienten, bei der die Hausärztin auch die Einordnung von Befunden und die weitere Behandlungsberatung vergütet bekommt, könnte solche system-bedingten Gefahren von den Patienten abwenden.

Das ideologisch überfrachtete Gut der freien Arztwahl zu opfern, scheint ein kleiner Preis, verglichen mit dem Gewinn, der daraus erwüchse: Besser versorgte Patienten.

Krankenversicherung: Selbstbehalt-Tarif

Seit dem 01.04.2007 können die Gesetzlichen Krankenversicherungen ihren Versicherten so genannte optionale Wahltarife anbieten.

Dadurch erhalten die Krankenkassen größere Spielräume, ihren Versicherten individuelle Angebote zu machen. Wer nur wenige Leistungen in Anspruch nimmt, kann damit übers Jahr seinen Krankenkassenbeitrag reduzieren. Wer allerdings viele Leistungen benötigt, sollte sich genau überlegen, ob ein solcher Tarif sich wirklich rechnet. Die Krankenkassen haben auf jeden Fall die Pflicht, die Tarife so zu gestalten, dass sie sich selber tragen. Das heißt, innerhalb der Tarifgruppe gibt es immer auch eine Menge Verlierer, die am Ende draufzahlen bspw. weil sie eben doch unverhofft krank werden. Hinzu kommt: Der Versicherte bindet sich mit dem Wahltarif mindestens drei Jahre an die Krankenkasse.

Versicherte, die den Selbstbehalt-Tarif wählen, lassen sich darauf ein, im Krankheitsfall eine vereinbarte Höhe der Kosten selbst zu tragen, sich also selbst zu beteiligen, bevor die Krankenkasse die Kosten übernimmt. Wahlweise kann das ein Festbetrag oder aber ein bestimmter Anteil pro Inanspruchnahme sein. Im Gegenzug kommt der Versicherte in den Genuss einer Rückerstattung durch die Krankenkasse. Die darf aber gegenwärtig ein Fünftel des Jahresbeitrages bzw. maximal 600 Euro nicht übersteigen.

Als Beispiel die AOK-Spielart dieses Tarifes: Die Kasse schreibt einen Bonus von bis zu 500 Euro gut. Der Bonus schmilzt beim Einlösen von vier Rezepten und zwei Krankenhausaufenthalten auf Null. Das nächste Rezept oder der nächste Krankenhausaufenthalt kostet den Versicherten eine festgelegte Eigenleistung von bis zu 75 Euro.

Allen Selbstbehalt-Tarifen ist gemein: Mitversicherte Familienangehörige werden nicht einbezogen. Bestimmte Vorsorgeuntersuchungen, Schwangerschaft und Geburt führen nicht zum Verlust der Prämie bzw. des Bonus.

Schwerins Stadtchef Claussen abgewählt

Vor knapp einem halben Jahr verhungerte in Schwerin ein Mädchen namens Lea-Sophie. Der Oberbürgermeister der Stadt äußerte daraufhin öffentlich: “Es hätte in jeder anderen Stadt passieren können, und der, dem es passiert ist, hat in diesem Fall Pech gehabt.”

Ich verschaffte hier im Blog meiner Empörung über Herrn Claussen etwas Luft und endete mit diesem Satz: “Möge auf soviel Hochmut, Selbstgerechtigkeit und Eiseskälte alsbald Ihr Sturz folgen!” Heute nun war es soweit: In einem Bürgerentscheid stimmten fast 30000 Schweriner dafür, den unfähigen OB in den vorzeitigen Ruhestand zu schicken.

Manchmal gehen Wünsche eben doch in Erfüllung.

Studien zu Alzheimer-Medikamenten und die Studien-Autoren

Ich lese gerade Aufsätze zur Akte Vioxx, veröffentlicht im Journal of the American Medical Association (JAMA). Vioxx ist jenes Rheumamittel, das die Firma Merck 2004 vom Markt nehmen musste, weil sich die Todesfälle durch Schlaganfälle und Herzinfarkte bei Vioxx-Patienten häuften. Die internen Dokumente von Merck belegen, wie die Firma systematisch Daten unterschlagen hat, auch gegenüber der Zulassungsbehörde FDA. Außerdem engagierte Merck Ghostwriter, um die Forschungsergebnisse Firmen- und PR-gerecht aufzubereiten. Anschließend bezahlte das Unternehmen willfährige Wissenschaftler, damit sie Ko-Autorschaften der Aufsätze übernahmen.

Ist Merck eine Ausnahme? Leider wohl nur hinsichtlich der Veröffentlichung interner Firmenpapiere. Schadenersatzprozesse machen es möglich.

Gestern habe ich (auf Englisch) darauf hingewiesen, dass die Beleglage für die Wirksamkeit der Alzheimer-Medikamente Aricept, Exelon und Reminyl weiterhin eher schwach ist – und dass die Industrie es bisher noch immer versäumt hat, unabhängigen Forschern ihre Daten rauszurücken, um eine Meta-Analyse mit Originaldaten zu ermöglichen. Erst dann liessen sich die Wirksamkeits-Behauptungen aus den veröffentlichten Studien tatsächlich untermauern oder eben widerlegen. Antidepressiva wurden vor kurzem auf der Basis ihrer Zulassungsdaten untersucht – mit wenig glorreichen Ergebnissen zugunsten der Medikamente.

Heute ergänze ich unsere Kritik an den veröffentlichten 22 Alzheimer-Studien um eine kleine Auszählung der Autorenschaften in den Studien:

– 18 der 22 Studien sind durch die Industrie gefördert
– Von 144 genannten Autoren (Mehrfachnennungen möglich) sind 44 Angestellte der Pharma-Firmen Novartis, Pfizer, Eisai, Shire, Janssen-Cilag.
– Mitarbeiter des Pharmaunternehmens, dessen Wirkstoff geprüft wird, sind entweder Erstautor, verantwortlich für die statistische Auswertung oder überarbeiten die Manuskripte.
– In drei weiteren Studien mit einem direkten Vergleich (head-to-head-trial) zwischen Aricept, Exelon oder Reminyl gewinnt immer das Präparat des Unternehmens, das die Studie bezahlt hat.
– In den Danksagungen verschiedener Studien erscheint PPS International Communications (Worthing, UK). Auch Oxford Clinical Communications hilft beim Schreiben.

All das kann natürlich Zufall – und auch die Autoren der Unternehmen können integre Fachleute sein. Aber ist diese Art der Forschung glaubwürdig? Zumal wenn die Gruppenunterschiede zwischen Medikament und Placebo eher klein sind und die methodische Qualität der Studienauswertung eher schlecht ist?

Alzheimer drugs – the evidence is (still) not convincing

In 2005 our research group (Institute for Primary Medical Care, Center of Psychosocial Medicine, University Medical Center Hamburg-Eppendorf, Hamburg) published a highly controversial paper in the British Medical Journal: Cholinesterase inhibitors for patients with Alzheimer’s disease: systematic review of randomised clinical trials.

We analyzed the evidence of 22 published trials on the drugs donepezil (marketed as Aricept), rivastigmine (marketed as Exelon) and galantamine (marketed as Reminyl) and concluded, “the scientific basis for recommending donepezil, rivastigmine, or galantamine as preferred treatment for patients with Alzheimer’s disease is questionable because minimal benefits were measured on rating scales and the methodological quality of the available trials was poor.”

Our review stood in strong contrast to the reviews of the Cochrane Library of Systematic Reviews. As these reviews are usually seen as the “Gold standard of reviews”, our paper drew a whole lot of attention. Hence, this spring the debate is carried forward in the journal International Psychogeriatrics.

We were invited by the editor of the journal, David Ames, to debate the issue and to reflect once again our point of view. Mr. Ames also invited Jacqueline Birks, one of principal investigators of the Cochrane reviews on donepezil and rivastigmine, to explain the readers her conclusions.

This time we summed our paper as follows:
1. We need to develop better methods of quality assessment of clinical trials.
2. Trial data from industry should be accessible for research purposes.
3. Further research directed at the recognition of high responders before initiation of therapy with cholinesterase inhibitors is needed.
4. Against the background of the disappointing results of the trials, we need clear rules concerning initiation, evaluation and termination of therapy.

Kindliches Sprachspiel 10

Nach der Ankunft des kleinen Bruders schwingt sich der große zu neuen Höhenflügen auf:

Neulich krabbelte er auf das elterliche Bett, griff sich ein Buch, das seine Mama gerade abgelegt hatte – und fing an zu blättern. Dabei sagt er: “Ich bin schon groß.” – “Ich les’ vor!” – “Ich schreib’ Nachrichten.”

Ich staunte – und staune weiter -, welche Sätze das Kind mit zwei Jahren und drei Monaten produziert. Mit soviel Unterhaltung und Unterhaltsamkeit bereits in diesem Alter habe ich keineswegs gerechnet. Andere Beispiele aus früheren Tagen finden sich hier:

Kindliches Sprachspiel 9
Kindliches Sprachspiel 8
Kindliches Sprachspiel 7
Kindliches Sprachspiel 6
Kindliches Sprachspiel 5
Kindliches Sprachspiel 4
Kindliches Sprachspiel 3
Kindliches Sprachspiel 2
Kindliches Sprachspiel 1

Rüttgers, Rente, Rebellion

Herr Rüttgers kommt aus Nordrhein-Westfalen.
Er will jetzt befrein unsre Rentner von Qualen.
Er meint es sehr gut
und setzt auf die Wut,
doch verrät er uns nicht, wer all das soll bezahlen.

Herr Rüttgers setzt sich gediegen in Pose,
er mimt den Rebell, ersehnt das Grandiose.
Von sich selber verzückt,
macht er andre verrückt,
dabei weiß er ganz sicher, das geht in die Hose.

Herr Rüttgers möchte im Land sich bewerben,
mit wohlfeiler Rede Respekt zu erwerben.
Er stammtischt ganz heftig,
er stichelt sehr kräftig,
denn er möchte so gerne die Angie beerben.

Bloggen: englisch, deutsch oder beides?

Der Autor des Weblogs Zoon Politikon befasste sich neulich mit der Frage, wie er als Wissenschaftsblogger mit englischen Quellen und Bezügen umgehen solle – und überhaupt, wie er mit dem Englischen verfahren sollte, wenn doch seine Quellen meistens englischsprachig sind.

Das ist für einen Blogger mit einer .de-Domäne eine wahrlich verzwickte Gemengelage. Ich helfe mir gegenwärtig sporadisch und testweise mit englisch-geschriebenen Texten, zumal ich ja manchmal Angelegenheiten beblogge, die nicht nur relevant für Deutschsprachler sind (Scientific misconduct, Pseudoscience).

In der Wissenschaft selber merke ich noch ganz andere und vor allem viel betrüblichere Tendenzen dieser Englisch-Deutsch-Zerrissenheit: Ich nehme wissenschaftliche Texte, die nicht in englischer Sprache publiziert werden beinahe gar nicht mehr wahr. Deutsche Fachartikel schaffen es eher selten in meine innere Aufmerksamkeitsökonomie.

Und umgekehrt: In unseren Arbeitsgruppen werden wissenschaftliche Ergebnisse zunächst daraufhin beleuchtet, ob sie sich international publizieren lassen, zuallererst in Zeitschriften, mit Impact-Faktoren usw. Inzwischen hängt ja ein Teil der zugewiesenen Mittel von den erzielten Veröffentlichungspunkten ab. Ein Artikel im British Medical Journal (BMJ) ist deutlich ertragreicher als drei Beiträge in deutschen Blättern, die international meistens nicht wahrgenommen werden.

Was soll ich also im Weblog tun? Ab und an werde ich englischsprachige Texte veröffentlichen – und muss dann damit leben, dass manche Leser mit Unverständnis reagieren. Gleichzeitig kann ich ja vielleicht den einen oder anderen Leser gewinnen, dem die ansonsten deutschen Texte unzugänglich bleiben.

Rhabarber-Vanille-Tarte

Auch mit zwei Kindern will ich mir das Vergnügen erhalten, Kuchen zu backen. Heute: Rhabarber-Vanille-Tarte von Dr. Oetker (Quelle: Dr. Oetker Obstkuchen, ISBN 978-3-7670-0833-5).

Streuselteig: 200 gr Weizenmehl, 80 gr Zucker, 1 Prise Salz, 150 gr Butter. Belag: 750 gr Rhabarber, 2 El Zucker. Vanilleschaum: 3 Eier, 100 gr Zucker, 2 Päckchen Vanillezucker, 150 gr Creme Fraiche

Zunächst mit dem Rührbesen den Streuselteig produzieren. Diesen in eine mit Backpapier ausgefüllte Backform (26 cm) geben und 20 Minuten bei ca. 160 Grad (Umluft) vorbacken.

Währenddessen den Rhabarber putzen, in Stücke schneiden und mit Zucker versetzen. In einer Schüssel ziehen lassen.

Den Teig nach etwa 20 Minuten aus dem Ofen nehmen und etwas abkühlen lassen. In dieser Zeit die Vanillecreme zusammenrühren. Zunächst die Eier etwa 4 Minuten schaumig schlagen. Danach den Zucker und die Creme Fraiche dazugeben. Den Vanilleschaum auf dem Boden verteilen, den Rhabarber dazu tun.

Die Tarte dann noch einmal 45 Minuten unter den selben Bedingungen backen.

Fertig! Die ganze Familien und die Gäste werden es lieben!

Wenn der Bruder landet…

…gibt’s Geschenke!

Um unserem größeren Kind den Sturz vom Thron etwas abzufedern, haben wir diese Anregung anderer Eltern aufgenommen: Der Spätergeborene bringt dem Älteren ein paar Geschenke mit. Das hinterlässt einen guten, einen nachhaltigen Eindruck – und fesselt das “große” Kind beim Besuch im Krankenhaus mindestens so gut wie das Neugeborene selbst.